甲状腺全切除术与非甲状腺全切除术对甲状腺癌患者喉返神经损伤及术后低钙血症发生情况的影响

李　莉，刘　壮，田　青，拓明祥

(延安市人民医院耳鼻喉科，陕西 延安 716000)



甲状腺全切除术与非甲状腺全切除术对甲状腺癌患者喉返神经损伤及术后低钙血症发生情况的影响

李莉※，刘壮，田青，拓明祥

(延安市人民医院耳鼻喉科，陕西 延安 716000)

摘要：目的探讨甲状腺全切除术与非甲状腺全切除术对甲状腺癌患者喉返神经损伤及术后低钙血症发生情况的影响。方法回顾性分析2012年2月至2014年3月在延安市人民医院进行手术的103例甲状腺癌患者的临床资料，按照不同的手术方式分为甲状腺全切除术组(A组)42例，患侧腺叶及峡部切除组(B组)23例，患侧腺体叶及峡部加对侧大部切除术组(C组)38例。对各组患者喉返神经损伤、低钙血症的发生情况进行分析，同时对各组患者血钙含量和甲状旁腺激素分泌情况进行测定。结果A组喉返神经损失发生率为19.0%(8/42)，B组为4.4%(1/23)，C组为2.4%(1/38)，其中A组喉返神经损失发生率高于C组(P<0.05)。A组低钙血症发生率为42.9%(18/42).B组为17.4%(4/23)，C组为18.4%(7/38)，其中A组患者低钙血症发生率显著高于B、C组(均P<0.05)。术后1～2 d三组患者血钙水平均降低，术后3 d血钙含量有所回升，其中以B组血钙含量回升最快，A组血钙含量回升最慢，组间、不同时点间、组间·不同时点间交互作用比较差异均有统计学意义(P<0.05)。术后A组患者甲状旁腺激素分泌量显著低于B组和C组(P<0.05)，三组患者甲状旁腺激素分泌量均显著低于术前(P<0.05)。结论甲状腺全切除术相对于非全切除术可增加喉返神经损伤和低钙血症发生率，且对甲状旁腺功能影响较大。

关键词：甲状腺癌；甲状腺全切除术；非甲状腺全切除术；喉返神经损伤；低钙血症

甲状腺癌是一种常见的头颈部恶性肿瘤，其发生率约占全身恶性肿瘤的1%，以女性患者多见，主要的病理类型为乳头状癌[1-2]。该病的主要临床表现为甲状腺内发现肿块，质地硬而固定、表面不平是各型癌的共同表现。腺体在吞咽时上下移动性小。晚期可发生声音嘶哑、呼吸、吞咽困难，交感神经受压引起Horner综合征，局部淋巴结及远处器官转移等表现。有的患者甲状腺肿块不明显，因发现转移灶而就医时，应判断有甲状腺癌的可能。对合并家族史和出现腹泻、颜面潮红、血钙低时应注意。临床上关于该病的治疗常用外科手术，手术方式主要有甲状腺全切术和非全切除术。但这两种手术方式均有可能对患者的喉返神经造成损伤，资料表明该并发症发生率约为3%，可造成患者饮水呛咳、声音嘶哑、窒息、呼吸困难等，重者可出现死亡[3]。因此，选择一种合适的手术方式降低对喉返神经的损害是目前亟需解决的难题。此外，甲状腺术后患者出现低钙血症也较为常见，资料表明其发生率约为20%[4]。但也有报道，甲状腺切除术后100%的患者会出现低钙血症，关于该并发症的发生机制尚不明确[5]。本研究旨在比较甲状腺全切除术与非甲状腺全切除术后患者喉返神经损伤和低钙血症的发生情况，以期为临床选择合适的手术方式提供参考。

1资料与方法

1.1一般资料回顾性分析2012年2月至2014年3月在延安市人民医院进行手术的103例甲状腺癌患者的临床资料。纳入标准：①术前仔细检查，确定结节大小，确定术式；②所有患者无其他内分泌系统、神经系统、呼吸系统和消化系统疾病；③所有患者凝血功能正常；④所有患者及家属在对本研究知情的前提下签署知情同意书。其中96例患者为初次手术，其余为补充切除或淋巴结清扫术的患者。病理检查结果显示，乳头状癌患者93例，滤泡状癌3例，甲状腺髓样癌7例。上述患者按照不同的手术方式分为3组：甲状腺全切除术组(A组)42例，患侧腺叶及峡部切除组(B组)23例，患侧腺体叶及峡部加对侧大部切除术组(C组)38例。A组男7例，女35例，年龄21～72岁，平均(42±6)岁；B组男6例，女17例，年龄21～70岁，平均(43±5)岁；C组男8例，女30例，年龄21～71岁，平均(43±7)岁。三组患者的性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2术式选择A组接受甲状腺全切除术，B组接受患侧腺叶及峡部切除，C组接受患侧腺体叶及峡部加对侧大部切除术。良性病变选择患侧腺叶切除术或次全切除术，恶性病变全部选择甲状腺全切术，对于甲状腺癌二次手术者，再次行残余甲状腺切除术统计为甲状腺腺叶切除术。

1.3评价指标及方法①喉返神经损伤确定标准：术后患者出现声音嘶哑、呼吸困难、呛咳等异常症状，术后6个月进行喉镜检查显示声带活动受限即可确定为喉返神经损伤。②低钙血症确定标准：术后患者出现口周及四肢麻木、手足抽搐等症状。血清血钙检测低于2.0 mmol/L(正常值2.00～2.54 mmol/L)即为低血钙症，并分别于术前、术后1、2、3 d对血钙进行测量。当血钙低于1.8 mmol/L时需进行口服补钙治疗。③甲状腺功能评价：甲状腺素低于10 ng/L时为甲状腺功能低下(10～69 ng/L)，分别于术前、术后对患者甲状腺素进行测量。

2结果

2.1不同术式喉返神经损伤发生情况比较A组喉返神经损失发生率为19.0%(8/42)，B组为4.4%(1/23)，C组为2.4%(1/38)，3组比较差异有统计学意义(χ2=7.104，P<0.05)，其中A组喉返神经损失发生率高于C组(χ2=5.385，P<0.05)，A、B组和B、C组喉返神经损失发生率比较差异无统计学意义(χ2=2.692，0.133，均P>0.05)。

2.2不同术式低钙血症发生情况比较A组低钙血症发生率为42.9%(18/42)，B组为17.4%(4/23)，C组为18.4%(7/38)，3组比较差异有统计学意义(χ2=7.585，P<0.05)，其中A组患者低钙血症发生率显著高于B、C组(χ2=4.304，5.545，均P<0.05)，B、C两组低钙血症发生率比较差异无统计学意义(χ2=0.010，P>0.05)。术后1～2 d三组患者血钙水平均降低，术后3 d血钙水平有所回升，其中以B组血钙水平回升最快，A组血钙水平回升最慢，组间、不同时点间、组间·不同时点间交互作用比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表13组不同术式患者术前、术后血钙

水平分析

组 别例数术前术后1d术后2d术后3dA组422.28±0.062.01±0.122.00±0.112.07±0.14B组232.27±0.092.14±0.152.07±0.132.19±0.17C组382.27±0.082.09±0.132.03±0.092.11±0.11 组间F=9.351P<0.05 不同时点间F=21.452P<0.05 组间·不同时点间F=8.317P<0.05

A组：甲状腺全切除术；B组：患侧腺叶及峡部切除术；C组：患侧腺体叶及峡部加对侧大部切除术

2.3不同术式患者甲状旁腺激素分泌情况比较术前三组患者甲状旁腺激素分泌量比较差异无统计学意义(P>0.05)。术后A组患者甲状旁腺激素分泌量显著低于B组和C组(P<0.05)，B、C两组患者甲状旁腺激素分泌量比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后三组患者甲状旁腺激素分泌量均显著低于术前(P<0.05)。见表2。

表23组不同术式患者甲状旁腺激素

分泌情况比较

组别例数术前术后tPA组4249±1219±6 7.750<0.05B组2345±1132±5a2.954<0.05C组3842±1428±3a3.034<0.05F0.9887.581P>0.05<0.05

A组：甲状腺全切除术；B组：患侧腺叶及峡部切除术；C组：患侧腺体叶及峡部加对侧大部切除术；a与A组比较，P<0.05

3讨论

甲状腺癌是临床较为常见的一种恶性肿瘤，以乳头状癌多见，且多危害女性患者，因此有学者推测性激素可能与甲状腺癌的发生有关，但这种观点尚无定论[6]。总之，关于甲状腺癌发生的病因尚需进一步研究。临床上关于该病的治疗以手术切除为主，且疗效较好，因此关于该病的最佳治疗方式基本无争议，而对手术切除的范围仍有较大争议，范围最小的为腺叶加峡部切除，最大至甲状腺全切除。这是因为不同术式术后对患者喉返神经的损伤、血钙含量和甲状腺功能的影响不同，可引起多种术后并发症的发生。本研究通过比较甲状腺切除术、患侧腺叶及峡部切除术和患侧腺体叶及峡部加对侧大部切除术三种术式术后患者喉返神经损伤、低钙血症发生情况以及甲状腺功能的影响，为临床选择合适的术式提供参考。

本研究结果表明，甲状腺全切除术术后喉返神经损伤率高于其他两种术式。由于手术时均在解剖出喉返神经，肉眼直视可见喉返神经的前提下切除甲状腺，加上操作时一般紧贴甲状腺真被膜，手术视野血量较少，喉返神经在手术全程中暴露在术者视野内，应不存在误伤的可能[7]。而本研究中甲状腺全切除术术后有19.0%的患者发生喉返神经损伤，其原因可能是手术操作不熟练，也可能是喉返神经与病变发生粘连，术者切除时没有辨别仔细，还有可能是术中术者牵拉过度，或者电刀功率太大，距离神经较近造成灼伤，或者术后局部发生血肿、水肿对喉返神经造成压迫。本研究结果与相关报道[8]的甲状腺切除术术后喉返神经发生率基本相符，因为其发生率主要取决于术者的操作技巧，熟练程度。

本研究结果显示，全甲状腺切除术患者低血钙症发生率显著高于其他两种术式，这与相关报道认为甲状腺切除术后低血钙症的发生率与切除组织的多少存在一定的关系基本相符[9]。此外，本研究结果显示，术后1～2 d三组患者血钙水平均降低，术后3 d时三组患者血钙水平开始回升，但以A组回升最慢，这可能与全甲状腺切除术破坏的组织过多，损害了机体部分升钙功能有关。 此外，本研究测定了术前、术后三组患者甲状旁腺素的分泌情况，这是因为甲状旁腺激素与血钙水平密切相关：①甲状甲状旁腺激素具有升高血钙、降低血磷的作用，是体内重要的钙磷平衡调节因子[10]。而且其还可用于鉴别高钙血症和低钙血症发生的病因。②甲状旁腺激素可通过成骨细胞影响破骨细胞的活性，引起成骨细胞的消失和破骨细胞的增殖，使血钙升高[11]。③甲状旁腺激素可促进小肠吸收钙能力，升高血钙水平。本研究结果表明，术前三组患者甲状旁腺激素分泌量比较差异无统计学意义，术后甲状腺全切除术组患者甲状旁腺激素分泌量最低，患侧腺叶及峡部切除组分泌量最高，说明术后甲状旁腺激素分泌情况与切除组织可能相关。

综上所述，甲状腺全切除术相对于非全切除术会可增加喉返神经损伤和低钙血症发生率，且对甲状旁腺功能影响较大。

参考文献

[1]陈泓西,冯铁诚,李新营，等.低分化甲状腺癌的研究进展[J].中南大学学报：医学版,2014,39(10):1083-1087.

[2]周汉军.全甲状腺切除术中相关并发症的危险因素分析[J].医学综述,2013,19(23):4394-4396.

[3]刘华.甲状腺癌术中不同方法预防喉返神经损伤的临床观察[J].河北医药,2013,35(16):2440-2441.

[4]常学忠.甲状腺癌术中不同方法预防喉返神经损伤的临床观察[J].医学理论与实践,2014,27(15):2019-2020.

[5]陈玲,蔡旺.老年甲状腺癌患者术后低钙血症与病理因素相关性[J].中国老年学杂志,2014,34(9):2414-2416.

[6]周广起,刘新梅,熊斌，等.分化型甲状腺癌术后PTH变化及发生低钙血症的临床分析[J].中国普通外科杂志,2014,23(5):700-702.

[7]孙荣昊,李超,樊晋川，等.雌激素及其受体或为分化型甲状腺癌发生与演进的另一推手[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2014,49(11):961-964.

[8]黄燕红,李静.雌激素、雌激素受体与甲状腺癌的研究进展[J].现代肿瘤医学,2013,21(6):1378-1380.

[9]周娇群,李洋,骆明远，等.甲状腺癌术后低钙血症的预防及处理[J].中国医师进修杂志,2014,37(z1):147-148.

[10]邓保平.甲状腺手术解剖喉返神经进展[J].医学综述,2011,17(4):588-590.

[11]Toniato A,Boschin IM,Piotto A,etal.Thyroidectomy and parathyroid hormone:tracing hypocalcemia-prone patients[J].Am J Surg，2008,196(2):285-288.

Recurrent Laryngeal Nerve Injury and Postoperative Hypocalcemia after the Total Thyroidectomy and Non-total ThyroidectomyLILi,LIUZhuang,TIANQing,TUOMing-xiang.(DepartmentofE.N.T.，People′sHospitalofYan′an,Yan′an716000，China)

Abstract:ObjectiveTo investigate the effect of total thyroidectomy and non-total thyroidectomy on recurrent laryngeal nerve injury and postoperative hypocalcemia of patients with thyroid cancer.MethodsMedical records of 103 patients with thyroid cancer in Yan′an People′s hospital from Feb.2012 to Mar.2014 were retrospectively analyzed.They were divided into total thyroidectomy group(group A) of 42 cases,the affected lobe and isthmus resection group(group B) of 23 cases,and the ipsilateral gland lobe and isthmus plus contralateral subtotal resection group(group C) of 38 cases according to the different operating modes.Occurences of recurrent laryngeal nerve injury and hypocalcemia were analyzed,and the blood calcium levels and parathyroid hormone secretion were determined.ResultsThe incidence of recurrent laryngeal nerve in group A was 19.0% (8/42),of group B was 4.4%(1/23),of group C was 2.4%(1/38),and the incidence of recurrent laryngeal nerve in group A was higher than that in group C(P<0.05).The incidence of hypocalcemia of group A was 42.9% (18/42),of group B was 17.4% (4/23),of group C was 18.4% (7/38),hypocalcemia incidence of group A was significantly higher than that in group B and C(P<0.05).Postoperative 1-2 d serum calcium level of each group decreased which all rebounded in the three groups,group B was the fastest,while group A was the slowest,difference between the groups,at different time points,group·time interaction were significant(P<0.05).The secretion of parathyroid hormone in group A was significantly lower than that in group B and group C(P<0.05),and the secretion of parathyroid hormone in the three groups was significantly lower than before operation(P<0.05).ConclusionCompared with the non-total thyroidectomy,the total thyroidectomy increases the risk of recurrent laryngeal nerve injury and hypocalcemia,which also has greater influence on the function of parathyroid.

Key words:Thyroid cancer; Total thyroidectomy; Non-total thyroidectomy; Recurrent laryngeal nerve injury; Hypocalcemia

收稿日期：2015-05-19修回日期：2015-08-07编辑：伊姗

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.19.070

中图分类号：R653

文献标识码：A

文章编号：1006-2084(2015)19-3645-03