子宫内膜采集器在绝经后子宫异常出血的子宫内膜细胞学检查中的应用

武爱芳，尹格平，陈 铭，李 娟，季美玲，韩 燕，常娜娜

在临床门诊工作中，对于绝经后妇女出现异常子宫出血往往提示有某些病变的存在，常规的方法是诊断性刮宫(dilatation and cutettage)，刮取子宫内膜组织进行病理学检查。这种常规的检查方法使用的器械较锐利，对于绝经后妇女，因宫颈萎缩，需扩张宫颈，患者有明显的疼痛感，对于合并内科疾病的患者疼痛的刺激容易诱发某些心脑血管疾病的发生，也有并发感染的风险。而应用子宫内膜采集器则微创、操作方便、无须麻醉、无须扩张宫颈，患者痛苦及并发症少。该研究对同一患者分别采用子宫内膜细胞采集器获取子宫内膜组织及诊断性刮宫刮取子宫内膜组织的方法进行组织病理学检查，进一步评价两种方法在子宫内膜病变诊断中的作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2012年5月—2014年5月在本院门诊就诊的188例患者，年龄47～84岁，绝经平均年龄为53岁，绝经年限1～36年，平均为8年。以上患者主要就诊的症状有阴道不规则出血，同房后出血，血性分泌物。行常规妇科检查，排除宫颈方面的疾病引起的异常出血。排除标准:严重器质性妇科疾病需首先进行其他治疗者;严重内科疾病或癌症尚未治疗者。

1.2 方法

1.2.1 取材方法:由北京赛普九洲SAP-I生产的子宫内膜采集器由两部分组成，外面是具有一定柔韧性的直径3 mm的聚丙烯塑料套管，其内是可滑动的活塞，活塞头部有1个小型毛刷，有很好的柔韧性，表面有锯齿状突起，毛刷可在宫腔内转动并来回轻柔搔刮操作10～20次(图1)。取样完毕后，回抽活塞，组织可收纳于套管内，且退出宫颈管时，可避免带入宫颈组织。完成子宫内膜取材后，再行常规诊断性刮宫。两种操作由同一位妇科医生完成，样本均置入10%福尔马林中固定。由同一位病理医生在双盲的情况下，按常规组织学诊断指标分别对两份活检材料进行评估。患者均签署知情同意书。本研究得到了本单位道德与伦理委员会批准。

图1 子宫内膜细胞采集器及4号刮匙

1.2.2 病理学评估指标:子宫内膜采集器诊断的准确性评估方法:以诊断性刮宫病理诊断为标准，评判子宫内膜采集器获得子宫内膜组织病理诊断的准确性。取材满意的标本应具备［1］:①明确的标记;②相关的临床资料;③足够量的保存好的腺上皮细胞，必须包括5～6堆子宫内膜细胞，才可进行充分的判断识别。取材不满意的标本包括:①申请单及标本缺乏明确标记;②玻片破碎，不能被修复;③由于血液、炎细胞、细胞过度重叠，固定较差，过度干燥，标本污染等因素，影响75%以上腺上皮细胞的观察。

1.2.3 自拟疼痛诊断标准:轻度疼痛:无明显疼痛，患者表情平静，仅有轻微不适感，无疼痛主诉;中度疼痛:患者有腹部疼痛感，但尚轻微，可很快消失，能够配合手术;重度疼痛:有腹部明显疼痛感，持续时间长，患者表情痛苦、不安，有时甚至难以配合手术。

1.3 统计学处理 采用SPSS 17.0统计软件对数据进行χ2检验，以α=0.05为检验水准。

2 结果

2.1 取材合格率 188例中，子宫内膜采集器标本合格率96.81%(182/188)。诊断性刮宫标本合格率为97.34%(183/188)。不合格标本为未见腺体，仅见黏液细胞。两种方法采集标本合格率间无显著差异(χ2=0.09，P＞0.05)。子宫内膜采集器及诊断性刮宫取材均合格者178例。

2.2 子宫内膜采集器活检诊断与诊断性刮宫比较取材合格的178例中，以常规诊断性刮宫活检标本的病理诊断为标准，子宫内膜采集器获取组织的病理诊断与诊断性刮宫诊断的一致率为97.19%(173/178)，两种取材方式病理诊断无显著差异(χ2=3.25，P＞0.05)。病理诊断为炎症、子宫内膜癌、子宫内膜不典型增生、子宫内膜增生、增殖期子宫内膜、分泌期子宫内膜、萎缩型子宫内膜的诊断符合一致率分别是98.53%(67/68)、95.24%(20/21)、83.33%(10/12)、95.24%(20/21)、95.65%(22/23)、100%(19/19)、100%(14/14)。

2.3 宫颈扩张情况比较 采用子宫内膜采集器178例，无须扩张宫颈者占96.6%，对于宫颈萎缩严重，宫颈口狭窄的患者需扩张宫颈者占3.37%。采用诊断性刮宫的方法均需不同程度的扩张，其中需用4号扩张棒者占61.80%，4.5号扩张棒者占21.35%，5号扩张棒者占4.49%，无须扩张宫颈的占12.36%。子宫内膜采集器与诊断性刮宫的宫颈扩张情况比较有显著性差异(P＜0.01，P＜0.05)，见表1。

表1 应用子宫内膜采集器与诊断性刮宫术中宫颈扩张程度的比较［例(%)］

2.4 疼痛情况比较 使用子宫内膜采集器进行取材时，因宫颈无须扩张，83.71%的患者有轻度疼痛，仅16.29%感觉中度疼痛;尚无重度疼痛患者。而同时，采用诊断性刮宫的方法，因患者均需不同程度的扩张宫颈，仅有14.05%的患者感觉轻度疼痛，有高达68.54%的患者感觉中度疼痛，有17.42%的患者难以配合手术，需中途休息后再次取膜。并且部分患者出现心慌胸闷及血压上升等不适症状。子宫内膜采集器与诊断性刮宫的疼痛情况比较差异有显著性(P ＜0.01)，见表2。

表2 应用子宫内膜采集器与诊断性刮宫术中患者主观疼痛程度的比较［例(%)］

3 讨论

近年来，随着社会医疗技术进步，公共卫生水平的提高，人均寿命延长，人们对于老年疾病的认识逐步提高。围绝经期包括从接近绝经、出现与绝经有关的内分泌、生物学和临床特征起至最后一次月经后一年。围绝经期的阴道出血原因复杂，有学者认为，绝经后出血可能是恶性肿瘤的早期症状，是子宫内膜癌的一个重要信号，应引起重视［2］。但Burbos等［3］曾回顾性分析了绝经后出血的3047例，行诊断性刮宫检出子宫内膜癌不足5%，发病率很低。传统诊断金标准是施行分段诊断性刮宫术。绝经后女性宫颈多伴有不同程度的萎缩，行诊断性刮宫术需不同程度的扩张宫颈，疼痛明显，加之部分患者有内科合并症的存在，有一定风险性等。这些原因使得很多患者拒绝进行诊断性刮宫，因此选择一种简便、微创的检查方法显得尤为重要。本研究发现，取材合格的178例中，以常规诊断性刮宫活检标本的病理诊断为准，子宫内膜采集器获取组织的病理诊断与诊断性刮宫诊断的一致率为97.19%，与国外Remondi［4］、Fakhar等［5］研究中为 95% 、97.9% 的报道相似，与国内周蓉等［6］和张春妤等［7］研究中分别为95%、93.8%的报道也相似。

本研究显示，对于病理诊断为炎症、子宫内膜癌、子宫内膜不典型增生、子宫内膜增生、增殖期子宫内膜、分泌期子宫内膜、萎缩型子宫内膜的诊断符合一致率分别是 98.53%、95.24%、83.33%、95.24%、95.65%、100%、100%。用刮匙诊断性刮宫时，由于绝经后妇女内膜萎缩变薄，宫腔变得光滑，且因刮匙为钝头，需用较大力度才能获取到内膜组织，给患者带来明显的疼痛感，而采集器的头端有六个齿状物毛刷，在宫腔内打开后可逆时针旋转及来回上下搔刮获取内膜，更有利于获取，但是组织量较诊断性刮宫少。在本研究中发现用采集器搔刮后的子宫内膜松动，再用刮匙刮取组织时有利于获得更多的组织，以便病理检查。所以采集器取膜具有与常规诊断性刮宫相近的病理诊断准确性和样本质量。

本研究还发现绝经后的子宫异常出血患者中，诊断性刮宫及采集器采集诊断的炎症分别占38.20%及38.73%，居首位，功能性子宫出血(包括子宫内膜增生及增殖期子宫内膜)分别占24.16%及24.28%，居第2位，子宫内膜癌分别占11.80%及11.76%居第3位，这与国外Burbos［8］和国内刘光新、刘蕾等［9-10］的报道一致，提示对于绝经后阴道流血仍以炎症为主，这与绝经后卵巢分泌功能下降，体内雌激素水平降低，产生一系列生理机能减退现象［11］，阴道pH值升高、宫颈上皮萎缩、宫颈管无黏液堵塞、子宫内膜萎缩等因素导致局部的抵抗力低下，易受细菌侵袭而引起上行性感染，导致子宫内膜炎的发生，甚至导致严重宫腔积脓。因此对于绝经后妇女应加强生殖器卫生，避免生殖道炎症发生。功能性子宫出血也是造成绝经后阴道出血又一重要原因［12］，由于绝经卵泡刺激素(FSH)分泌量增加，刺激卵巢细胞及肾上腺皮质分泌雄激素，外周组织对此进行转变成为雌酮(腺外雌激素)，使得子宫内膜呈增生状态，当腺外雌激素波动时，发生子宫内膜脱落造成出血。这提示并不是绝经后的异常子宫出血都是恶性肿瘤的情况，大部分患者还是良性疾病所致，因此对于这种情况选择无创的筛查工作尤为重要。

子宫内膜采集器的外套直径仅2 mm，只要探针能进入，采集器即可进入宫腔取得内膜组织。对于宫颈萎缩严重，宫颈口狭窄的患者需扩张宫颈。采用诊断性刮宫的方法采集子宫内膜组织，由于最小号刮匙的头端宽度为4 mm，且绝经后妇女大多数宫颈有不同程度的萎缩，要想顺利进入宫腔，均需有不同程度的扩张。采用采集器的患者无须扩张宫颈者占96.6%，而诊断性刮宫无须扩张宫颈者占8%，两者比较有显著性差异。因扩张宫颈带来的疼痛感，采集器采集内膜的患者，80%无明显疼痛，而诊断性刮宫有高达92%的患者感觉疼痛较重，其中更有8%的患者难以配合手术，两者比较有显著性差异。这说明环状搔刮法采用的器械柔韧性好，管径小，与宫颈匹配性好，患者痛苦小。另一些研究［13-14］认为，子宫内膜采集器采集内膜标本成功率高，再者由于其操作简便、安全无痛，患者的依从性良好，因此可以代替长期以来作为子宫内膜取样标准方法的分段诊刮术。采用采集器获取子宫内膜，适于大面积人群筛查，具有可观的实用价值。因此，对于绝经后妇女子宫内膜的评估方面，采集器有望取代常规诊断性刮宫，成为新型的子宫内膜活检器具。

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