脊柱转移性肿瘤评分系统及分类

赵铖龙 肖建如

近年来，脊柱转移性肿瘤发病率逐年升高，约70%的肿瘤患者发生脊柱转移，其中约10%的患者伴有脊髓压迫［1］。脊柱转移性肿瘤常引起剧烈疼痛和神经功能障碍，晚期严重影响患者的生存质量［2］。目前脊柱转移性肿瘤治疗手段不断发展，外科治疗越来越引起学者们的重视，成为主要治疗方法之一。手术可明显缓解患者疼痛，解除神经压迫，重建脊柱稳定性。但由于晚期肿瘤患者一般状况较差，对手术及其相关并发症的耐受性较差［3］。脊柱转移性肿瘤评分及分类具有重要临床意义，可以指导手术适应证的判断及治疗方案的制定。本文就目前常用的脊柱转移性肿瘤评分系统及分类作一综述。

1 基于预后分析的评分系统及分类

脊柱转移性肿瘤患者生存期大多较短，在决定治疗方案时必须对患者的预后情况加以考虑。目前最常用的脊柱转移性肿瘤评分系统为Tomita评分系统和修正的Tokuhashi评分系统，两者均根据患者全身状况及肿瘤负荷情况进行评价，作出预后判断，并指导治疗方案选择。

1.1 Tomita评分系统及分类

Tomita等［4］对67例脊柱转移性肿瘤患者进行回顾性分析并总结制定新的预后评分系统，根据肿瘤恶性程度、脏器转移及骨转移情况进行评价（表1），总分2～10分，根据不同评分指导选择不同治疗方案，2～3分推荐广泛或边缘切除以达到长期局部控制，4～5分建议行边缘切除或病灶内切除以达到中长期局部控制，6～7分建议行姑息性手术以达到短期局部控制，8～10分建议行临终支持治疗；根据肿瘤侵袭范围对脊柱转移性肿瘤进行分类（图1），以指导手术方案选择。

表1 Tomita评分系统

1.2 修正的Tokuhashi评分系统

Tokuhashi等［5－6］于1990年提出脊柱转移性肿瘤评分系统，并于2005年对原有的评分系统进行修正，强调了原发肿瘤类型对患者预后的重要影响；前瞻性地对246例脊柱转移性肿瘤患者进行分析，认为预后相关因素包括患者一般状况（Karnofsky评分）、脊柱及脊柱外骨转移灶数目、脏器转移情况、原发灶及患者神经功能，最高分值为15分（表2），评分为0～8分、9～11分、12～15分患者的预后生存时间分别为6个月以下、6个月～1年、1年以上，并建议分别行保守治疗、姑息性手术治疗及肿瘤切除术，其中评分为9～11分但仅有孤立的脊柱转移病灶且不伴有重要脏器转移的患者，也可行肿瘤切除术。

图1 Tomita分类

Tomita及修正的Tokuhashi评分系统中各项目分值均根据统计学分析得出，且均通过前瞻性研究证实有效性。Tomita采用Tomita评分系统对61例患者进行前瞻性研究，取得满意结果。Tokuhashi采用修正的Tokuhashi评分系统对118例患者进行前瞻性研究，其预测结果与实际预后一致率高达86.4%。Tomita及修正的Tokuhashi评分系统在临床上获得广泛应用，研究［7－9］证实它们有较好的预后评价作用，但也存在一定的争议。修正的Tokuhashi评分系统中各项预后因素综合分析得出的预测结果与实际预后有明显差异，但单独分析得出的预测结果与实际预后无显著性差异［6］。Zou等［10］研究认为，修正的Tokuhashi评分系统对于短期预后的判断较为准确，而Tomita评分系统则更适用于长期预后结果的推测。Aoude等［11］对128例脊柱转移性肿瘤患者采用Tomita评分系统及修正的Tokuhashi评分系统并进行对比分析，经一致性检验认为两者之间存在中等一致性，并认为修正的Tokuhashi评分系统准确性更高。

表2 修正的Tokuhashi评分系统

1.3 Bauer评分系统和修订的Bauer评分系统

Bauer等［12］对241例骨转移性肿瘤患者（其中脊柱转移88例）进行回顾性分析并总结制定预后评分系统，将无脏器转移，无病理性骨折，孤立的骨转移灶，原发肿瘤不是肺癌，原发肿瘤为乳腺癌、肾癌、淋巴瘤、骨髓瘤等列为预后评分项目，每项1分，总分4～5分患者预后较好，术后1年生存率可达50%，总分2～3分患者术后1年生存率约25%，总分0～1分患者术后生存时间6个月以内，并建议分别行前后联合入路、单纯后路手术、非手术治疗；Bauer评分系统适用于脊柱及四肢转移性肿瘤，但仅四肢转移性肿瘤患者病理性骨折对预后产生影响。因此，Leithner等［13］对Bauer评分进行修订，删除了病理性骨折因素，预后总分为0～4分，评分3～4分患者需中期控制，评分2分患者需短期控制，评分0～1分患者只需支持治疗而不建议手术；将包含Bauer及修订的Bauer评分在内的7项脊柱转移性肿瘤评分系统应用于同一组病例中并进行分析评价，认为Bauer及修订的Bauer评分系统预后评价准确性最高。

1.4 Sioutos评分系统

Sioutos等［14］对109例胸椎转移性肿瘤患者原发肿瘤部位、神经功能水平（下肢肌力及二便功能）、转移灶侵袭范围、胸椎受累节段数、肿瘤位置及年龄等进行回顾性分析，认为术前双下肢肌力0～3级、肺癌或肠癌转移及多椎节转移为预后较差的3项指标，每项1分，总分0～1分患者可行肿瘤切除，总分2～3分患者很难从手术中获益，建议行姑息性治疗。Sioutos评分系统以胸椎转移性肿瘤患者为研究对象，本身具有一定的局限性，同时在其最初分析的多项因素中，有部分在其他评分系统中被证实为预后相关指标（如转移灶侵袭范围、胸椎受累节段数等）。Leithner等［13］研究也认为，Sioutos评分与实际预后之间无明显相关性。

2 基于脊柱稳定性及神经功能的评分系统及分类

2.1 Harrrington分类

Harrington［15］早于1986年就根据脊柱稳定性破坏程度和神经功能状况对脊柱转移性肿瘤进行分类，Ⅰ～Ⅴ级分别为无神经功能受累、骨结构受累但无压缩性骨折及脊柱不稳、明显的神经功能障碍但无骨结构破坏、椎体塌陷伴疼痛或脊柱不稳但无神经功能障碍、椎体塌陷伴疼痛或脊柱不稳且有神经功能障碍；认为Ⅰ、Ⅱ级可采用化疗、放疗等非手术治疗，Ⅳ、Ⅴ级建议手术治疗，Ⅲ级可行内科或外科治疗。该分类过于强调内科治疗的作用，对于放、化疗不敏感肿瘤，外科治疗的重要性并未突出，且分类过于简单，同一类别的患者预后可能存在极大差异，缺少临床指导意义，因此目前已很少使用。

2.2 脊柱肿瘤不稳定评分系统

世界脊柱肿瘤研究小组（GSTSG）［16］根据肿瘤位置、局部疼痛、骨溶解程度、脊柱力线、椎体塌陷程度及脊柱后外侧受累情况等造成脊柱不稳定的相关因素对脊柱肿瘤进行分类（表3），总分0～6分为脊柱稳定，7～12分为脊柱潜在不稳定，13～18分为脊柱不稳定，评分超过7分即需要手术治疗。脊柱肿瘤不稳定评分（SINS）系统具有一定的临床意义，已有相关临床研究验证其有效性［16－21］。GSTSG 对SINS系统进行可信度及有效性分析，认为其预测准确性较好，灵敏度和特异度分别为95.7%和79.5%［22］。但SINS系统仅针对病灶局部稳定性进行评价，并未考虑患者全身情况，仅能用于制定局部治疗方案，无法对患者预后进行评估。

表3 脊柱肿瘤不稳定评分

3 基于局部解剖结构的分类

基于局部解剖结构及肿瘤侵袭范围的分类直观简洁，前文述及的Tomita分类［4］即可看作是根据解剖结构进行的分类。其他基于局部解剖结构的分类最初多为脊柱原发性肿瘤治疗所创立，但这些分类仍可用于判断脊柱转移性肿瘤局部侵袭范围，以确定手术方式。

3.1 Enneking分期

Enneking等［23］于1980年根据肿瘤恶性程度及由其提出的解剖间室自然屏障概念将四肢原发性肿瘤分为3期，并结合脊柱局部解剖结构特点对脊柱肿瘤进行分期。Enneking分期主要针对原发性肿瘤，用以判断肿瘤恶性程度、侵袭范围及安全外科边界，但在脊柱转移性肿瘤治疗方面作用较小。

3.2 Weinstein－Boriani－Biagini分期

Weinstein－Boriani－Biagini（WBB）分期［24］最初针对脊柱原发性肿瘤而创立，但目前亦应用于脊柱转移性肿瘤。该分期以脊髓为中心，按类似钟表表盘布局将椎体横断面分为12区，并根据解剖层次以硬膜囊及骨结构为边界将椎体及椎旁组织分为A～E层。WBB分期可清晰地显示肿瘤侵袭范围及脊髓压迫程度，为手术方案制定提供重要依据。

基于局部解剖结构的分类虽然可清晰显示局部解剖特点，将肿瘤进行归纳和分析，但此类分类与基于脊柱稳定性的分类一样，与患者预后不相关，因此其临床应用受到限制。

4 其他评分系统

van der Linden等［25］根据前瞻性随机对照研究制定了一套评分系统，该评分系统对HarringtonⅠ、Ⅱ级患者进行再评价，包括Karnofsky评分、原发肿瘤及脏器受累情况；将总分0～3分、4～5分及6分患者分为A、B、C3组，中位生存时间分别为3、9及18.7个月，仅建议C组患者行手术治疗。尽管Chow等［26］的研究证实了该评分系统的有效性，但因其过于局限，大多数需要手术治疗的患者不仅存在局部疼痛，还伴有神经功能障碍、脊柱不稳定等（HarringtonⅢ～Ⅴ级），因此不适用于外科治疗的术前评价。

除以上评分系统及分类外，尚有大量关于脊柱转移性肿瘤预后相关因素的研究。Lee等［9］回顾性分析577例脊柱转移性肿瘤患者，认为手术治疗患者的预后相关因素包括性别、辅助治疗及手术相关指标等，手术相关指标又包括手术方式、术后Frankel评分及围手术期并发症等，而非手术治疗的预后相关因素包括临床症状、主要脏器转移情况及原发肿瘤类型。

综上所述，脊柱转移性肿瘤术前评分系统及分类众多，在对患者作出预后判断及手术治疗方案选择前，应根据患者特点，选择适当的评分系统和分类。尤其重要的是，应综合考虑预后评估与脊柱局部不稳定评价，决定是否施行手术治疗，同时结合基于局部解剖结构的分类，制定合适的手术方案。目前尚无公认的最为准确的评价体系，且以上评分系统及分类多由小样本回顾性分析得出，其有效性仍需进一步经大样本前瞻性研究验证。

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