腹腔镜与开放手术行根治性全膀胱切除联合原位回肠新膀胱术的对照研究＊

吴 岑，苏仲宁，伍伯聪，吕联辉，郑志雄，林俊雄，黄应福

（福建医科大学附属泉州第一医院泌尿外科，福建泉州362000）

膀胱癌是常见的泌尿系统恶性肿瘤，调查显示［1］约有10%的膀胱癌患者最终发展成肌层浸润性膀胱癌。根治性全膀胱切除联合下尿路重建同时行盆腔淋巴结清扫是治疗浸润性膀胱癌最有效手段，其中根治性全膀胱切除联合原位回肠新膀胱术已成为首选手术治疗方案［2］。但传统的开放手术由于手术位置较深，视野暴露差，术中操作难度大，止血困难，出血多，切口大，患者创伤大，术后疼痛明显，胃肠道功能恢复慢。近年来随着腹腔镜技术的发展及微创观念的更新，以微创手术替代传统开放性大手术已成为一种全新的研究方向，临床上开始尝试应用腹腔镜根治性全膀胱切除联合原位回肠新膀胱术治疗浸润性膀胱癌。但是腹腔镜根治性全膀胱切除联合原位回肠新膀胱术手术难度大，对手术器械设备及手术操作技巧要求高，且要求术者熟悉解剖径路，限制了其临床推广。本研究拟对腹腔镜根治性全膀胱切除联合原位回肠新膀胱术与传统开放手术的优、缺点进行对比，以期为临床治疗提供借鉴，现将治疗经验总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2010年1月至2014年12月在本院行膀胱全切除联合原位回肠新膀胱术的膀胱癌患者50例作为研究对象，男48例，女2例；年龄43～76 岁，平均（59.7±8.1）岁。按 照 肿 瘤TNM 分 期［3］：T1N0M04 例，T2N0M031 例，T2N1M09例，T3N0M06例。将50例患者分为观察组20例和对照组30例；两组患者术前肾功能检查正常，排除远处转移及严重肝肾疾病。

1.2 方法 观察组全身麻醉后取仰卧位，采用五点穿刺法进针置入套管，分离膀胱周围组织，离断输尿管、膀胱侧韧带，游离双侧输精管、精囊及前列腺，于膀胱轻度充盈下分离膀胱前壁至耻骨，打开盆筋膜暴露耻骨后间隙，于近前列腺尖部切断尿道，切除膀胱、精囊、前列腺，盆腔淋巴结转移者同时行盆腔淋巴清扫术。作下腹正中长约5.0cm 切口，取出标本，将回肠拉出切口，取约40.0cm 回肠袢，纵行剖开折叠成“W”形，缝合成新膀胱。输尿管远端修成斜口，置入双J管，于新膀胱内顶部双侧植入约1.5cm，缝合新膀胱前壁，保留新膀胱底部直径为1.0cm。新膀胱放回腹腔内，缝合腹腔切口，于腹腔镜下行尿道、新膀胱吻合术；回肠末端与乙状结肠分别在骨盆入口的两侧固定，再将盆腔壁和新膀胱两侧的空隙进行封闭。女性患者同时切除子宫卵巢附件。对照组全身麻醉后作下腹正中长约18.0cm 切口，分离膀胱周围组织，离断输尿管、膀胱侧韧带后，再分离前列腺与直肠间隙，直至前列腺底部，再将两侧精囊分离，将膀胱颈韧带与精囊尾部离断；再将前列腺耻骨韧带离断、缝扎，切除膀胱、精囊、前列腺后，盆腔淋巴结转移者同时行盆腔淋巴清扫术。离断出40.0cm 的回肠段，纵行剖开折叠成“W”形，缝合成新膀胱，输尿管远端修成斜口，置入双J管，于新膀胱内顶部双侧植入约1.5cm，缝合新膀胱前壁，保留新膀胱底部直径为1.0cm。尿道与新膀胱底部采用6针吻合，新膀胱血管蒂用盆腔腹膜包裹，再将新膀胱隔离至腹膜外。女性患者同时切除子宫卵巢附件。术后对两组患者进行4～12个月随访，收集资料进行统计分析。

1.3 观察指标 （1）记录两组患者手术时间、术中出血量、术后住院时间及胃肠道功能恢复时间。（2）比较两组患者新膀胱尿控情况，并检查新膀胱尿流动力学。（3）记录两组患者术后并发症发生情况。

1.4 统计学处理 所有研究数据采用SPSS17.0统计学软件包进行统计分析，计量资料以±s表示，两组间比较采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者手术一般情况比较 两组患者均无死亡病例，观察组手术时间显著高于对照组，术中出血量、术后住院时间及胃肠道功能恢复时间均显著少于对照组，两组间比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.2 两组患者尿控情况比较 术后3个月与6个月，两组患者白天尿控率显著高于夜间（P＜0.05）；两组间白天、夜间尿控率比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

2.3 两组患者术后尿流动力学比较 至末次随访，两组患者在最大尿流率、膀胱容积、充盈期膀胱压力、排尿时最大膀胱压、最大尿道压、残余尿量等尿流动力学指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表1 两组患者手术一般情况比较（±s）

表1 两组患者手术一般情况比较（±s）

a：P＜0.05，与对照组比较。

组别 n 手术时间（min）术中出血量（mL）术后住院时间（d）胃肠道功能恢复时间（d）观察组 20 526.3±131.7a 504.5±94.3a 19.6±6.1a 3.4±0.5 a对照组 30 386.9±79.3 1 372.8±383.7 26.8±9.7 4.7±1.3 t 4.676 9.892 2.948 4.255 P 0.000 0.000 0.003 0.000

表2 两组患者尿控情况比较［n（%）］

表3 两组患者术后尿流动力学比较（±s）

表3 两组患者术后尿流动力学比较（±s）

组别 n 最大尿流率（mL／s）膀胱容积（mL）充盈期膀胱压力（cm H2O）排尿时最大膀胱压（cm H2O）最大尿道压（cm H2O）残余尿量（mL）观察组 20 13.4±2.7 447.3±61.2 35.6±4.5 46.3±3.4 59.4±3.5 34.1±7.4对照组 30 13.7±3.1 436.5±58.1 36.1±5.2 47.7±4.3 58.6±4.9 35.1±7.7 t 0.353 0.630 0.351 1.222 0.630 0.457 P 0.363 0.266 0.364 0.114 0.266 0.325

2.4 术后并发症 观察组出现肠梗阻2例，切口感染1例，尿路感染1例，并发症发生率为20.0%（4／20）；对照组肠梗阻2例，切口感染2 例，尿瘘2 例，肺部感染2 例，总发生率为26.7%（8／30），两组患者术后并发症比较差异无统计学意义（χ2＝1.254，P＝0.263）。两组患者均无肠瘘、直肠损伤等严重并发症。

3 讨 论

根治性全膀胱切除联合原位回肠新膀胱术目前已成为尿流改道术的首选，该术式能够使术后患者排尿接近于生理性排尿，并显著提高患者的生活质量［4-5］。对于该术式的操作主要有传统开放式手术和腹腔镜手术两种，其中腹腔镜术以其创伤小、术后恢复快等优点，受到广大临床医生的青睐。但是受到腹腔镜术手术时间长、操作难度大、技术要求高等限制，部分临床医生难以掌握手术要点而不易接受。王明等［6］报道称腹腔镜下原位回肠新膀胱术的手术时间为500～600min，手术耗时长，导致该术式不易开展。本研究中，观察组手术时间为（526.3±131.7）min，显著高于对照组（386.9±79.3）min；这是因为本院近期刚开展类似手术，操作熟练程度及配合不佳导致时间延长，随着病例数的不断增加，操作配合水平的提高，手术时间会进一步缩短。本研究观察组术中出血量显著降低，与Manoharan等［7］报道一致。腹腔镜出血量少可能与手术视野清晰，静脉性出血的风险较低有关［8］。另外观察组胃肠道功能恢复时间均显著少于对照组，这是因为腹腔镜对胃肠管的破坏小，粘连性肠梗阻发生率低［9］，患者术后康复更快。

膀胱切除后贮尿囊的完整性及尿道括约肌、周围支配神经是保证术后尿控的基础［10-11］。理论上腹腔镜下能够清晰观察到膜部尿道与前列腺尖部的交界位置，从而能够更加精细的处理周围重要组织，避免对阴部神经和盆腔神经的损伤。而开放手术主要依靠手的触觉处理前列腺尖部，容易对周围神经造成损伤，可能造成术后尿控差的风险。陈小刚等［12］也报道腹腔镜下回肠新膀胱术后白天尿控率为98.0%，夜间为83.0%。本研究中观察组与对照组尿控率差异无统计学意义（P＞0.05），推测可能与研究样本量较少有关。术后尿流动力学比较发现，两组患者在最大尿流率、膀胱容积、充盈期膀胱压力、排尿时最大膀胱压、最大尿道压、残余尿量等尿流动力学指标比较差异无统计学意义（P＞0.05），说明两种术式均可以获得满意的膀胱、尿道贮存及排出尿液的过程，新膀胱的功能良好，进一步证实了原位回肠新膀胱术的有效性。

Gamal等［13］报道称根治性全膀胱切除联合原位回肠新膀胱术后并发症发生率高，其中开放手术约为47.0%，腹腔镜也高达31.0%。本研究显示观察组并发症发生率为20.0%，对照组为26.7%，均低于文献报道［14-15］，证实了手术的安全性。术后并发症主要有切口感染、肠梗阻等；其中肠梗阻主要是术中器质性原因和术后功能性原因所致，包括肠吻合口狭窄、手术操作对肠管的机械性破坏、肠粘连、肠道平滑肌功能紊乱等。作者认为手术操作熟练、术中操作细致有可能会避免类似并发症。此外两组患者均无肠瘘、直肠损伤等严重并发症，说明只要掌握适应证，操作时大胆、细致，能够降低手术风险，提高手术安全性。

综上所述，腹腔镜根治性全膀胱切除联合原位回肠新膀胱术术中出血量少、胃肠道功能恢复快、安全性高；虽然手术时间较长，但是只要操作熟练，会进一步降低手术时间，因此可以作为肌层浸润性膀胱癌切除术的选择之一。当然本研究样本量较少，且随访时间较短，因此其远期综合疗效尚待进一步研究证实。

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