左肾转移性恶性黑色素瘤并左肾静脉瘤栓形成1例报告并文献复习

俞林 熊伟 钟雅文 钟朝晖

·病例报告·

左肾转移性恶性黑色素瘤并左肾静脉瘤栓形成1例报告并文献复习

俞林 熊伟 钟雅文 钟朝晖

黑色素瘤是一类起源于神经脊黑色素细胞的高度恶性肿瘤，具有预后差、转移率高、侵袭性强等特点[1]，其发病率占全身恶性肿瘤的1%～2%[2]。在我国每年新发病例约2万例[3]，发病率约为0.49/10万[4]，其发病率虽低，但近年来仍有不断增长的趋势。该病好发于皮肤、眼、外阴部，也可发生于肛门、直肠、鼻窦、肺，偶见于脉络膜及软脑膜等处。发生在泌尿系的恶性黑色素瘤少有报道，报道病例几乎都为肾上腺转移为主，发生于肾转移的极为罕见。本文报告1例左肾转移性恶性黑色素瘤并左肾静脉瘤栓形成的病例，并结合文献，讨论转移性恶性黑色素瘤的临床特点、影像学特点、病理特征及治疗与预后，提高对此类疾病的认识，以期达到早期诊断、有效治疗，避免误诊、漏诊。

患者，女，50岁，因无痛性全程肉眼血尿3 d于2015年7月14日入院。既往2年前在外院行左侧腋窝皮肤肿块切除+腋窝淋巴结清扫术，术后病理报告为腋窝皮肤恶性黑色素瘤。体格检查：左腋窝梭形陈旧性手术疤痕，全身皮肤黏膜未见黑痣及异常色素沉着，双肾区未见局限隆起，腹部未

触及明显包块，无压痛、反跳痛。检验结果：血清白蛋白39.7 g/L，血清乳酸脱氢酶(LDH) 645.1 U/L，神经源特异性烯醇化酶(NSE)22.4 ng/ml，S-100蛋白0.076 μg/L，血红蛋白137 g/L。CT提示：左肾上极恶性肿瘤与脾脏、胰腺、左肾上腺紧贴，左肾静脉癌栓形成(图1)；MRI提示：符合左肾恶性肿瘤并左肾静脉瘤栓形成，腹膜后未见肿大淋巴结(图2、3)。1周后行经腹部左侧肾癌根治术+下腔静脉血管探查重建术。术中探查见左肾上极有一7 cm×8 cm大小肿块，质硬，边界不清，与后方胰腺关系密切，左肾静脉内可触及长约6 cm、宽约2 cm瘤栓形成，至下腔静脉入口处。术后解剖标本可见左肾上极一7 cm×8 cm大小肿块，邻近肾被膜，内含大量墨黑色物质(图4)，左肾静脉瘤栓形成。免疫组化结果(图5)：melano(+)，CK5/6(-)，HMB45(+)，CK20(-)，RCC(-)，CD117(-)，CK(-)，Vimentin(+)，S-100(+)，CD10(-)，Ki-67(70%+)。病理诊断：符合肾脏转移性恶性黑色素瘤，侵犯肾门血管，瘤栓形成。肾盂、左输尿管、血管切缘均未见肿瘤。

图1 CT表现：左肾上极低密度肿块呈不均匀强化，局部边界不清，左肾静脉增粗，充盈缺损，考虑瘤栓图2 MRI表现：左肾上极类圆形肿块，信号强度不均匀，以等T1、长T2信号为主，夹杂有短T1、短T2信号图3 MRI表现：左肾肿块T2加权信号略低，左肾静脉见斑片状T2WI稍高信号图4 左肾上极见一7 cm×8 cm大小不规则肿物，内含大量墨黑色成分，左肾静脉增粗伴瘤栓形成图5 左肾转移性黑色素瘤(HE染色，×100)

讨论 恶性黑色素瘤恶性程度极高且容易发生转移，发生转移的时间由确诊当时到确诊数年以后不等[5]。一般首先经淋巴道蔓延至局部淋巴结，血行转移出现较晚，血行转移以肝、肺、皮肤等器官最常见[6]。血清学检测如HMB45、NSE、S-100蛋白、LDH等均可辅助诊断。HMB45、NSE、S-100蛋白升高提示细胞增殖较活跃且处于产黑色素的未成熟状态，LDH升高常出现于晚期病变。本例患者入院时血清NSE 22.4 ng/ml，LDH 645.1 U/L，均较正常值明显升高，S-100蛋白0.076 μg/L，在正常值范围。术后2周复查NSE 13.09 ng/ml，S-100蛋白0.064 μg/L，均较术前明显下降，提示手术切除肿瘤减轻瘤负荷后，体内黑色素细胞产黑色素状态及增殖状态得到一定程度的缓解，手术有效。

黑色素瘤的CT表现：局部肿块可呈类圆形，平扫呈较均匀等密度或稍高密度，增强后有明显强化[7]，如瘤内有出血，平扫时即可呈高密度。本例患者入院CT提示左肾上极低密度肿块影，不均匀强化，局部边界不清，此表现与普通肾脏恶性肿瘤无明显特异性。MRI对于诊断该病具有特征性的表现而较CT独具优势，表现为T1高信号、T2低信号，这一信号表现与普通肾脏肿瘤正好相反，这是由于黑色素瘤内的自由基和不成对电子形成的金属螯合物，即顺磁性黑色素颗粒，缩短了T1和T2像的弛豫时间所致；基于这一原理及黑色素细胞是否处于产黑色素颗粒的状态、瘤内是否有出血等因素，其在MRI上的表现也可呈现多样性，大致可分为4种类型：①T1高信号、T2低信号：提示瘤内富含黑色素颗粒，这是黑色素瘤的典型征象；②T1低信号、T2高信号：提示瘤内无黑色素颗粒；③T1、T2都是高信号：提示瘤内有出血；④T1、T2都是中等信号：提示瘤内呈混合型改变[8-9]。本例患者MRI检查在T1WI呈稍高信号，其内信号略欠均匀，T2WI呈略低信号，与普通肾脏肿瘤MRI表现相反，符合恶性黑色素瘤特征性MRI表现，术后解剖标本可见肾上极肿物内含大量墨黑色物质，可得到印证。由此可见，对于怀疑转移性恶性黑色素瘤的患者，可以推荐MRI为首选检查手段之一。MRI检查中，若病灶内出现T1高信号、T2低信号的典型征象，并结合病史，应高度怀疑本病；对于不具典型MRI征象的病灶，应结合病理检查、免疫组化检查加以鉴别。随着18F-FDG PET/CT更多的应用于肿瘤领域，有报道它能比普通显像方法更好、更早地发现黑色素瘤的转移灶，进而使晚期患者的临床治疗方案发生改变[10]。Strobel等[11]报道，18F-FDG PET/CT在判断转移性黑色素瘤的M分期方面独具优势，其特异性为100%，准确性为98%，这一发现对该病的诊断提供了新的思路。

病理学检查是黑色素瘤确定诊断甚至分期的金标准，对于治疗及预后判断也具有重要意义[3]。其免疫组化呈阳性表达的标志物有S-100蛋白、HMB45、Vimentin、melano、NSE，其中S-100蛋白是确诊无色素性恶性黑色素瘤最重要的标志物[12]；由于HMB45是恶性黑色素瘤相关抗原的单克隆抗体，具有不结合真皮内痣细胞，直接与前黑色素抗原(前黑色素小体糖蛋白gpl00)反应的特点，所以其在诊断恶性黑色素瘤方面有高度敏感性和特异性[13]，HMB45的阳性表达也提示细胞处于产黑色素的未成熟状态且增殖较活跃；Vimentin广泛存在于各种间叶组织中，其中以恶性间叶性肿瘤和胚胎期间叶组织中表达此蛋白最强[14]，其在恶性黑色素瘤中有较高的阳性率，但特异性不强。HMB45、S-100蛋白、NSE及Vimentin等标志物的联合应用，对本病的诊断和鉴别诊断有较高的价值。 本例患者免疫组化结果：melano(+)，HMB45(+)，Vimentin(+)，S-100(+)，Ki-67(70%+)，符合肾脏转移性恶性黑色素瘤诊断。

转移性黑色素瘤预后差，治疗上多采用以内科治疗为主的综合治疗方法。文献报道其2年生存率为15%，5年生存率约5%，总体中位生存期为7.5个月，其中M1a期为15个月，M1b期为8个月，伴有肝、脑转移为4个月，骨转移为6个月[3]。国外研究证实，患者体质状况、血清LDH水平、白蛋白水平、内脏转移部位、转移数目等与转移性恶性黑色素瘤的预后密切相关[15]，仅有单一部位转移、无肝脏转移、血清LDH水平以及白蛋白水平正常均被视为是预后良好的指标。有报道LDH<0.8倍正常值的患者总生存期明显延长[3]，这是基于血清LDH水平能够反映肿瘤负荷大小的缘故，其水平越高，提示瘤负荷越大，因而预后也不好。Wong等[16]指出对于已有远处转移的患者，若其转移病灶局限，应采取更积极的态度，进行手术切除病灶，可以减轻瘤负荷、缓解症状从而提高生活质量，延长其生存期。Petersen等[17]对14 057例黑色素瘤中的1 720例肺转移患者进行前瞻性研究，其平均生存期为7.3个月，经外科手术干预后，生存期超过5年(临床认为无瘤状态)的患者平均存活期较非手术患者延长12个月，说明手术切除能有效提升预后。外科治疗总的原则是去除或减轻瘤负荷尽可能的保留功能，延长生存期，加之黑色素瘤对放化疗均不敏感，因此，施行左侧肾癌根治术+下腔静脉血管探查重建术，对本例患者而言不失为一个合适的选择，对于缓解血尿症状、防止远处器官栓塞、改善生活质量、延长生存期、便于后续治疗均有较大意义。转移性恶性黑色素瘤的治疗需要多学科共同协作来真正使患者受益。

[1] Flaherty KT. Targeting metastatic melanoma[J]. Annu Rev Med,2012,63:171-183．

[2] 迟志宏,盛锡楠,李思明,等. 357例中国皮肤黑色素瘤临床特征与预后分析[J]. 肿瘤防治研究,2011,38(11):1316-1319.

[3] CSCO黑色素瘤专家委员会. 中国黑色素瘤诊治指南(2011版)[J]. 临床肿瘤学杂志,2012,17(2):159-171.

[4] 曾红梅,张思维,郑荣寿,等. 2003～2007年中国皮肤黑色素瘤发病与死亡分析[J]. 中国肿瘤,2012,21(3):183-189.

[5] Pommer B, Probst A, Messmann H. Gastric metastases from malignant melanoma[J]. Endoscopy,2008,40(Suppl 2):E30-31.

[6] 钱利华,回允中. 皮肤恶性黑色素瘤伴早期脑转移1例[J]. 中华神经外科杂志,2000,16(4):242.

[7] 刘毅生,沈家亮,谭理连. 非皮肤性恶性黑色素瘤的影像学表现[J]. 中国CT和MRI杂志,2012,10(4):101-105.

[8] Marx HF, Colletti PM, Raval JK, et al. Magnetic resonance imaging features in melanoma[J]. Magn Reson Imaging,1990,8(3):223-229.

[9] Takehara M, Saito T, Mizumoto H, et al. Imaging studies in patients with malignant melanoma in the female genital tract[J]. Int J Gvnecol Cancer,2002,12(5):506-509.

[10] Akcali C, Zincirkeser S, Erbagcy Z, et al. Detection of metastases in patients with cutaneous melanoma using FDG-PET/CT[J]. J Int Med Res,2007,35(4):547-553.

[11] Strobel K, Skalsky J, Kalff V, et al. Tumour assessment in advanced melanoma: value of FDG-PET/CT in patients with elevated serum S-100B[J]. Eur J Nucl Med Mol Imaging,2007,34(9):1366-1375.

[12] 季政一,花天放,戴雪明. 胃肠道黑色素瘤[J]. 中国普通外科杂志,2000,9(4):362-364.

[13] 任伟民,张友元,叶宣光,等. 原发性鼻腔鼻窦黏膜恶性黑色素瘤4例临床病理分析[J]. 诊断病理学杂志,2011,18(2):89-93.

[14] 中华医学会. 临床诊治指南:病理学分册[M]. 北京:人民卫生出版社,2009:32.

[15] Unger JM, Flaherty LE, Liu PY, et al. Gender and other survival predictors in patients withmetastatic melanoma on Southwest Oncology Group trials[J]. Cancer,2001,91(6):1148-1155.

[16] Wong SL, Coit DG. Role of surgery in patients with stage Ⅳ melanoma[J]. Curr Opin Oncol,2004,16(2):155-160.

[17] Petersen RP, Hanish SI, Haney JC, et al. Improved survival with pulmonary metastasectomy: an analysis of 1720 patients with pulmonarymetastatic melanoma[J]. J Thorac Cardiovasc Surg,2007,133(1):104-110.

(本文编辑：熊钰芬)

661100 云南红河州第一人民医院泌尿外科(俞林)；中南大学湘雅二医院(熊伟、钟朝晖)；中南大学湘雅医学院(钟雅文)

钟朝晖,E-mail:jzhonguro@163.com

10.3870/j.issn.1674-4624.2015.06.014

2015-11-03)