高速涡轮仰角钻辅助拔除下颌低位阻生智齿的临床应用体会*

郭润生

(肥城市石横医院口腔科 山东 肥城　271612)

高速涡轮仰角钻辅助拔除下颌低位阻生智齿的临床应用体会*

郭润生

(肥城市石横医院口腔科 山东 肥城271612)

摘要：目的观察高速涡轮仰角钻辅助拔除下颌低位阻生智齿的临床效果。方法选取275例需要拔除下颌低位阻生智齿的病例。随机分为两组，观察组：采用高速涡轮仰角钻辅助拔除患牙。对照组：采用传统的劈凿法拔除患牙。记录手术时间，患者的主观感受和术后并发症发生情况。结果观察组手术时间和术后并发症均明显少于对照组；观察组患者痛苦感觉、并发症少。结论使用高速涡轮仰角钻辅助拔除下颌低位阻生齿，可以提高手术效率，减少术后并发症及患者痛苦，患者容易接受，值得临床推广。

关键词：下颌低位阻生齿；智齿；高速涡轮仰角钻；拔牙

下颌阻生第三磨牙常引起冠周炎及造成邻牙龋坏，严重者甚至引起周围组织间隙感染，多数情况下，如没有特殊禁忌症一般提倡早期拔除，这是因为随着年龄的增长阻生智齿的拔除难度和并发症均增加[1]。下颌低位阻生智齿因解剖生理关系，位置特殊，其埋伏较深，视野差，外科线骨质坚硬，骨阻力大，有时伴有邻牙和软组织阻力，采用传统的去骨劈冠手术难度大，手术时间长，造成的创伤也很大。因而大多数医生不愿甚至无能力拔除[2]。2008年5月至2015年8月作者采用高速涡轮仰角手机辅助拔除156例(156颗阻生智齿)低位下颌阻生智齿，取得了较好的临床效果，报道如下。

1 材料和方法

1.1临床资料

选择适应拔牙症的275例(275颗患牙)下颌低位阻生智齿，年龄：18~56岁，平均35.6岁，随机分为两组，采用高速涡轮仰角手机辅助拔除156例(观察组)，男70例，女86例；传统劈凿法119例(对照组)男68例，女51例。

1.1.1低位阻生智齿的诊断标准冠部最高点(即垂直位的牙合平面，近中位的远中牙尖，水平位的远中冠面)接近第二磨牙冠部?水平或以下，冠部骨覆盖较多(垂直位骨覆盖超过冠周最高点，近中位、水平位远中骨覆盖超过牙颈部，颊侧骨覆盖超过冠部颊面最突点)[3]。

1.1.2阻生牙类型以X线牙片为准，参考临床检查分类：近中低位阻生122例、水平低位阻生78例、垂直低位阻生75例(不含低位垂直颊向及舌向阻生，但含远中阻生)。

1.1.3器械选择美国DCI综合治疗台(管路可以进行消毒并可反向冲洗管路)、日本NSK钛-玛柯斯45角高速手机、上海齿科公司生产的常用器械如牙钳、牙挺、牙龈分离器、双面牙凿、骨凿等。术中所用手机及器械均预真空高温高压消毒。

1.2 方法观察组与对照组的下颌低位阻生智齿拔除均由作者操作，局部常规消毒后，用2%利多卡因常规进行下颌神经和舌神经阻滞麻醉，为减少出血，加少量肾上腺素进行智齿牙周膜三点浸润麻醉(智齿牙周膜颊侧近中、远中、舌侧三点注射)。麻醉成功后，先行分离牙龈，再作切口，如无软组织阻力，不需切开；如有软组织阻力，应适当作小切口；如需去骨拔牙，多做角形切口或做短松弛切口，先在远中颊侧外斜嵴后方作切口，切口近端应偏向第二磨牙远中颊侧，以扩大视野，避免损伤舌神经和引起伤口大出血的发生，(部分人此区有一不知名的小动脉出口，远中切口如果偏向舌侧，有可能切断此血管而出血增多[3])，必要时再向前沿第二磨牙牙龈沟内切开(短松弛切口)。

1.2.1对照组分离粘骨膜瓣，显露牙冠和其上覆盖的骨质，去除邻牙阻力后，用锤凿法去除颊侧和远中覆盖骨质，暴露出智齿颊侧发育沟劈冠，用牙挺和牙钳交替使用取出剩余阻生齿。

1.2.2观察组翻瓣后用骨膜分离器和颊拉钩仔细地保护软组织瓣(或用缝线拉住，暴露牙齿)，去除邻牙阻力后，用钻针磨除覆盖牙冠牙合面部分的骨,颊侧部分、远中部分必要时也可考虑去除。将牙钻与牙体长轴平行先在牙颊侧表面去骨磨出凹槽，深度达根分叉，宽度以容纳直挺即可。如患牙牙根阻力小，即可用牙挺拔除患牙，如患牙根阻力大，还需进行牙体的切割和(或)分根后才能拔除。

观察组各类低位复杂阻生智齿的切割和拔除方法：①垂直阻生：牙钻在需切割的牙冠颊侧沟向舌侧磨出沟槽，不磨透，需留下舌侧1/5牙冠，沟的深度可达根分叉，用直挺插入沟槽根分叉处旋转，先用牙挺挺除远中瓣，再挺近中瓣，根阻力大如为多根牙、超长根，牙根向远中弯曲、两根环抱、根端肥大、根分叉大、弯根、U型根需要分根才能拔。②近中阻生：牙钻在牙体的近中1/3处磨出一个沟槽，牙挺插入沟槽、旋转将牙齿分割成近、远中两瓣，先取近中瓣，如遇邻牙阻力，再磨远中冠，然后挺近中瓣，取出近中瓣后，即为牙根前移创造出一定间隙，此时挺牙根向前移位后向上脱位。根阻力大者同垂直阻生。③水平阻生：一般去除牙冠上方部分牙槽骨，去骨范围达牙冠颈部，从而暴露大部分牙冠，在暴露牙冠的近远中中央分割4/5牙冠，仅保留舌侧1/5牙冠，插入牙挺将患牙分成近、远中两瓣，先挺近中瓣，再挺远中瓣。如仅挺出牙冠，需置牙挺于牙根颊侧，挺松牙根向前方间隙内移动，牙根前移后，改变牙挺位置，挺牙根使其向上脱位。位置较深者，在定位好的埋伏牙表面磨除少量骨质，暴露患牙牙冠颈部为宜，横行钻断牙冠后，分别挺出，挺出时如遇阻力，用钻针磨除牙冠远中部分和(或)牙根近中部分。根阻力大者方法同垂直阻生。

1.2.3手术后处理两组均用0.9%的生理盐水大量冲洗拔牙窝碎片和残留物，刮出病理组织，修整骨边缘对位缝合。对未切龈的拔牙窝也应给予缝合，虽然不能使创面对合，但牙龈拉拢缝合，使拔牙窝缩小，减少骨面暴露，防止血块脱落及食物进入拔牙窝[4]。拔牙创局部牙龈注射2 ml地塞米松，置消毒棉球咬紧，嘱口服抗生素及止痛药，1周拆线。两组均记录手术时间，患者对拔牙过程的主观感受，嘱两组患者术后3天按时复查，观察术后并发症的发生情况。

1.3观察指标

①拔牙手术时间：从麻醉起效拔牙开始至牙齿完全拔除为止。②患者主观感受：无痛苦、轻微痛苦、较痛苦。③术后并发症：记录发生术后出血、肿胀、张口受限、干槽症、下唇麻木、颞下颌关节疼例数。

2结果

用高速涡轮仰角手机拔除156颗和牙凿拔除119颗下颌低位阻生齿的拔除，手术时间和术后3天的反映对比二者有明显差异，结果分别见表1、2。

表1　高速涡轮仰角手机与牙凿劈凿拔除下颌低位阻生齿的时间对比(min)

表2　高速涡轮仰角手机与牙凿劈凿拔除下颌低位阻生齿术后反应对比

3讨论

阻生牙的拔除在牙及牙槽外科中占有重要地位。随着社会的进步，阻生智齿越来越多，埋伏程度也越来越深，拔除难度不断增加,因拔除难度增加，拔牙创伤大，拔牙后会产生很多并发症[2]。综合表1、2，两组术时和术后反应及并发症进行对比，结果表明，采用传统的劈冠法拔除下颌阻生智齿时，因需用锤子敲击，产生的振动会对部分患者造成恐惧和害怕，尤其是青少年及老年患者会因初次锤击拔牙而产生恐惧的心理障碍，对拔牙术后的恢复及以后的口腔治疗产生明显的影响，而且手术创伤大，手术时间长。

采用高速涡轮钻拔牙，手术中使用手机为仰角钻，手机钻头角度为45°，辅助拔除低位下颌阻生智齿时有明显的优点，可有效避开第二磨牙阻挡，配合加长的裂钻车针，可进入更深的位置进行切割，切割速度快、振动小、切割的方向和范围易于精确调控，可以快速、准确地去除阻生智齿拔除时遇到的牙和(或)骨阻力，缩短手术时间，简化手术过程，减少手术创伤和并发症的发生起了很大作用[2]。手术平均缩短时间13 min，与文献报道缩短时间40%相似，术中患者主观疼痛感觉和术后出血、肿胀、张口受限、干槽症、下唇麻木、颞下颌关节疼等并发症明显减少；有文献报道[5]，用传统劈凿法拔除下颌阻生智齿，颞下颌关节的不同程度损伤达17.14%，而高速涡轮仰角钻辅助拔除下颌低位阻生智齿无此不良反应。患者容易接受，也减轻患者拔牙时的不适感觉，消除紧张、恐惧心理。

采用高速涡轮仰角钻拔除下颌低位阻生智齿，要术前常规拍X线片，结合临床检查及患者年龄进行阻力分析及拔牙设计。拔牙阻力可分为冠部阻力(包括软组织阻力、骨阻力)根部阻力(骨阻力)及邻牙阻力；冠部阻力与牙位高低及骨覆盖多少有关；根部阻力与牙位高低、牙位方向、牙根形态、根周有无病变有关；邻牙阻力不应仅根据阻生智齿与邻牙接触情况决定，而主要与阻生智齿牙位高低及牙根长短有关。

拔牙设计原则上各种低位阻生智齿，均需用去骨法拔除，最好用涡轮仰角钻，以减少创伤及患者痛苦[3]。

用涡轮仰角钻去骨时，应该严格遵循“少去骨，多分牙”，以减少创伤为原则，否则即失去了应用涡轮钻的意义[4]。去骨多时，应采用间歇式去骨，以免灼伤牙槽骨，引起术后干槽症。应避免去除阻生智齿近中的骨质，因这可能会伤及第二磨牙，或由于牙间骨板遭到破坏造成第二磨牙的远中牙周骨质缺损，创口愈合后牙周附着降低，患者会感觉一直不适，酸痛感。为防止损伤舌侧软组织，舌 骨折和保护舌神经、牙冠和牙根切割时，舌侧牙体要留1/5因阻生智齿舌侧骨板较低、薄，且舌侧牙槽嵴口下0.5~1cm处有舌神经贴骨面经过。阻生智齿根尖距下颌管最近，或直接与下颌管接触，偶尔下颌管可穿过牙根，故牙冠和牙根切割时，要注意落空感，以免损伤下牙槽神经。

高速涡轮仰角钻辅助拔牙时，同时使用喷水，吸引器等，可以对手术区起到很好的冲洗作用，使拔牙创内残留的组织和血液清洗干净，细菌指数下降，从而减少感染的发生[6]，手机的冷却系统为柱状三条细水流，喷出的水柱呈柱状直接 喷在钻针尖上，起到了较好的冷却作用，气体向两侧分散，不但可使术区清晰，更可避免将空气喷入创口内、污染术野产生皮下气肿。

综上所述，采用高速涡轮仰角钻辅助拔除下颌低位阻生智齿，它与传统的劈凿法相比，具有手术时间短，术后并发症少，伤口愈合快，患者容易接受等优点，值得在基层医院推广。

参考文献：

[1]胡开进.准拔牙手术图谱[M].北京,人民卫生出版社,2010：1-30.

[2]汪湧,徐颖.微创技术在牙及牙槽外科中的应用[J].中国实用口腔科杂志,2012.5(8):459.

[3]张震康,俞光岩.实用口腔科学[J].第3版.北京人民卫生出版社,2009：20-50.

[4]罗顺云,石铀印.涡轮钻在下颌复杂阻生智齿拔除书中的微创应用[J].现代口腔医学杂志 2011 25(6):470-471.

[5]万群祥,董金凤. 高速涡轮钻在下颌阻生齿拔除中的应用[J].实用口腔医学杂志，2011，17(5):387.

[6]黄群,东耀峻. 高速涡轮牙钻辅助拔除下颌智齿后伤口愈合情况的研究[J].广东牙病防治，2001.9(3):172-173.

The clinical application experience of removal the mandibular impacted wisdom teeth low by high speed turbine drill elevation

GUORui-sheng

(Dept. of Oral Medicien, Feicheng Shihen hospital , Taian 271612,China)

Abstract:Objective: To observe the high-speed turbine drill elevation auxiliary remoal of mandibular impacted wisdom teeth low clinical effect. Methods: Select 275 cases need remoal of mandibular impacted wisdom teeth of low. Were randomly divided into two groups: observation group: using high speed turbine drill elevation auxiliary pulling teeth. Control group: the traditional method of splitting chisel pulling teeth. Record the operation time, the patient's subjective feeling and postoperative complications. Results: The observation group operation time and postoperative complications were significantly less than the control group; Observation group feel pain, fewer complications. Conclusion: Using high speed turbine elevation drilling out auxiliary mandible dentition low resistance, can significantly improve the efficiency of the operation, reduce postoperative complications and pain patients, patients are easy to accept, worth clinical promotion.

Key words:mandible dentition low resistance; wisdom teeth; high speed turbine drill elevation; tooth extraction

(收稿日期2015-9-18)

doi:10.3969/j.issn.1004-7115.2016.12.015

中图分类号：R781.05

文献标识码：A

文章编号：1004-7115(2015)12-1362-03

作者简介：郭润生(1974—)，男，山东肥城人，主治医师，本科，主要从事口腔临床工作。