卵巢外颗粒细胞瘤1 例

唐 颖，张 丽，王莉芬

(大连医科大学附属第二医院 病理科，辽宁 大连116027)

1 临床资料

患者，女，45 岁，突发剧烈腹痛，于当地医院行CT 检查发现腹膜后巨大肿物。于2009年10月28日入大连医科大学附属第二医院，腹部查体于脐周偏右下腹可触及一大小约8 cm×6 cm 质韧肿物，触及有搏动感，有触痛，于全麻下行肿瘤切除术。术中见肿瘤位于腹膜后，腹主动脉与下腔静脉之间，约9 cm×6 cm，呈哑铃状，界限清楚，肿瘤内合并出血，予以切除。手术后愈合良好出院。2014年7月患者出现右侧腰背部胀痛，于当地医院CT 检查提示右肾区巨大低密度占位。于2014年10月26日再次入大连医科大学附属第二医院泌尿外科，泌尿系超声示:腹主动脉与右肾之间低回声，范围11.5 cm×9.3 cm，边界清，囊内可见实性成分，实性成分内见少量血流信号。CTU 示:右肾体积略增大，腹膜后、右肾下方看见多发团状囊实性病变，大小分别为10.6 cm×8.1 cm，3.2 cm ×2.8 cm，病变边缘清晰，似有包膜，增强扫描实性成分可见强化，囊性成分未见强化。于全麻下行右腹膜后肿物探查切除术，术中于右腹膜后触及巨大肿物12 cm ×10 cm，表面光滑，张力较高，与腔静脉粘连关系密切，腔静脉受压，右肾上移转位，右输尿管被推挤迂曲。剥离肿物与腔静脉，因肿物较大，张力高，抽出300 mL 陈旧性囊液后，游离肿物，完整切除送病理。病理检查:大体所见:两次送检手术标本，均囊实性，实性部分灰白，质韧，囊内壁粗糙，壁厚0.2 ～0.4 cm。分别切取实性及囊性部分制片。镜下观察:两次肿物镜下组织形态相似，均为中等大小的肿瘤细胞，细胞胞质稀少，形态温和，细胞核卵圆形、圆形，可见核折叠或核沟，“咖啡豆”外观，局部可见微滤泡结构伴Call-Exner 小体形成(图1)，大部分区域瘤细胞呈实性、小梁状及缎带样排列，核分裂可见(3 ～5个/50HPF)。免疫组化染色结果肿瘤细胞ER 少许弱(+)，PR(+)，a-inhibin(+)，见图2，PLAP(-)，Vim(+)，AE1/AE3(-)，EMA(-)，Syn(-)，CgA(-)，CD56 部分(+)，CR(-)，MC(-)，CD99(+)，Ki -67 指数2% ～5%。病理诊断:(腹膜后)颗粒细胞瘤(成年型)。随诊至今无异常发现。

图1 细胞核圆形、卵圆形，核折叠或核沟，“咖啡豆”外观，微滤泡结构伴Call-Exner 小体形成(HE ×200)Fig 1 The tumor cells have scanty cytoplasm and round to oval nuclei with nuclear grooves - coffee bean nuclei. Call -Exner bodies are also seen

图2 肿瘤细胞a-inhibin 免疫组化染色阳性表达(×200)Fig 2 Positive immunostaining of a-inhibin in tumor cells

2 讨 论

颗粒细胞瘤(granulosa cell tumor，GCT)占卵巢肿瘤的1% ～2%，是除纤维瘤和卵泡膜纤维瘤以外最常见的性索-间质性肿瘤，形态学上与发育中的卵泡颗粒细胞非常相似，可分为成年型和幼年型。卵巢的颗粒细胞瘤发生年龄跨度较大，从新生儿到绝经后妇女均可发生，好发于50 岁左右女性，约5% ～15%的患者可因囊性肿瘤破裂而继发出血性腹膜炎。

卵巢的颗粒细胞瘤大体多为囊实性，常见囊内出血。镜下，肿瘤细胞相似于正常的颗粒细胞，伴纤维母细胞、卵泡膜细胞或黄素化卵泡细胞性的间质，细胞核圆形或椭圆形，可见纵行核沟或核折叠。常见瘤细胞排列呈多种形态，常见为含Call-Exner 小体的微滤泡结构，巨滤泡结构、岛状、梁状、弥漫浸润、缎带样等形式。

卵巢以外发生的颗粒细胞瘤罕见，仅见零星报道，一般以影像学发现占位性病变，及急性腹痛就诊，肿物多为囊实性［1-8］，镜下与发生在卵巢的颗粒细胞瘤形态相似，需要与卵巢转移癌，小细胞癌，未分化癌，子宫内膜间质肉瘤，类癌和淋巴瘤相鉴别，免疫组化染色有助于诊断和鉴别诊断。

卵巢是女性分泌inhibin 的唯一器官，尽管卵巢癌中通常可以观察到inhibin 的高表达，但同时肿瘤细胞也表达EMA，而颗粒细胞瘤EMA 表达阴性［1］，因此inhibin 和EMA 常常联合使用，用于颗粒细胞瘤的鉴别诊断。最近一种新的蛋白Activin B 被用于颗粒细胞瘤的诊断［9］。Activin 是一组由性腺分泌的大分子糖蛋白，其主要作用是刺激垂体分泌卵巢刺激素(FSH)，可由颗粒细胞分泌，促进雌激素和抑制素的产生，因此可用以颗粒细胞瘤的诊断。

卵巢外复发的颗粒细胞瘤，组织形态往往不出现卵泡膜样成分或异常的雌激素增多症状，也有报道临床可出现雌激素水平的增高［3，10］。卵巢外颗粒细胞瘤罕见，可以发生在腹膜后，阔韧带，肠系膜，网膜，肝脏，肾上腺等。追溯病史患者多曾有子宫和/或卵巢手术史［2-4，6］。组织学可能起源于异位的卵巢组织，或性腺迁移途径中残留的生殖嵴间充质［2］。本文报道的病例，患者首次入本院7年前曾行卵巢囊肿手术(病理诊断不详)，两次入院妇科超声均未见明显异常，故未行相关激素检查。对于卵巢切除术后的女性发生颗粒细胞瘤的潜能增加［5］，是否进一步提示，卵巢手术操作导致了发生卵巢外颗粒细胞瘤的可能，考虑与手术操作造成的卵巢组织异位相关。

卵巢颗粒细胞瘤为低度恶性肿瘤，术后需进行长期随诊，必要时放化疗。鉴于至今为止关于卵巢外颗粒细胞瘤的报道病例较少，对其生物学行为及病理分期尚不明确。本例患者随诊，至今未有异常发现。

综上，颗粒细胞瘤主要发生在卵巢，卵巢外亦可发生颗粒细胞瘤，报道例数较少，相关特征、治疗及预后有待进一步积累。本文描述了卵巢外颗粒细胞瘤的相关临床及病理特点、组织起源假说。女性既往有卵巢挖除病史者，在发生腹、盆腔肿物时应考虑到颗粒细胞瘤的可能。依据临床病史及组织形态特点，在除外卵巢原发颗粒细胞瘤后，可做出卵巢外颗粒细胞瘤的诊断，并辅以免疫组化染色进行鉴别诊断。

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