丙泊酚靶控输注在全胸腔镜二尖瓣置换术中的应用

张 慧，陈 伟，雷 翀，陈 敏

·临床研究·

丙泊酚靶控输注在全胸腔镜二尖瓣置换术中的应用

张 慧，陈 伟，雷 翀，陈 敏

目的 观察丙泊酚靶控输注（TCI）在全胸腔镜二尖瓣置换术中的使用效果及安全性。方法 将110例ASA IIIII级风湿性二尖瓣病变拟在全胸腔镜下行择期二尖瓣置换术的患者随机分为TCI组和N－TCI（非TCI）组，每组55例。TCI组使用丙泊酚靶控输注进行麻醉诱导与维持，N－TCI组使用丙泊酚单次推注进行麻醉诱导，丙泊酚持续输注及大剂量镇静镇痛进行麻醉维持。观察两组患者诱导期间低血压发生率，记录患者基础情况、麻醉诱导期血管活性药物用量、麻醉诱导期和维持期丙泊酚用量、手术时间、体外循环时间、升主动脉阻断时间、清醒时间、机械通气时间、拔管时间、ICU停留时间以及术后并发症情况等临床参数。结果 TCI组患者麻醉诱导期低血压发生率（21．8%vs45．5%，P＝0．007）、诱导期及维持期丙泊酚用量均明显低于N－TCI组［（62．3±17．7）mg vs（85．9±24．4）mg，P＝0．002］及［（640．8±159．7）mg vs（843．5±283．7）mg，P＝0．001］，清醒时间［（1．9±0．6）h vs（3．3±0．9）h，P＝0．011］、机械通气时间［（11．1±6．8）h vs（15．9±8．2）h，P＝0．024］、拔管时间［（11．7± 6．9）h vs（16．5±8．3）h，P＝0．028］明显短于N－TCI组，术后院内肺部感染发生率（0 vs7．3%，P＝0．049）明显低于N－TCI组。两组患者其他参数差异无明显统计学意义。结论 丙泊酚靶控输注能安全应用于全胸腔镜二尖瓣置换术，有利于维持围术期血流动力学平稳，患者术后恢复时间明显缩短，术后肺部并发症发生率极大降低。

丙泊酚；靶控输注；胸腔镜；二尖瓣置换术

丙泊酚作为一种静脉麻醉药，代谢速率快，周边室分布容积大，血浆效应室平衡速率常数（Ke0）大，从中央室向外周室的分布速度很快。静脉麻醉药输注较长时间后，药物仍然有从中央室向周边室再分布的现象。丙泊酚的再分布是其血药浓度能够快速下降的主要原因。丙泊酚的上述特征，特别适用于靶控输注（target controlled infusion，TCI）。对于需要进行心脏瓣膜置换的患者，因为其心功能在术前已存在不同程度损伤，因此，在麻醉诱导及维持中应该尽量减少麻醉药物对循环的抑制作用。丙泊酚TCI以血浆药物浓度为目标值输注丙泊酚，虽然麻醉起效缓慢，但诱导，维持平稳，使麻醉从诱导、维持到苏醒成为一个连续的平稳过程，且操作简单，易于调控。但是其在全胸腔镜下二尖瓣置换手术中的应用还缺乏研究。本单中心临床随机对照研究首次观察了丙泊酚TCI下进行全胸腔镜二尖瓣置换术的临床效果。

1 资料与方法

1．1 病例选择 经本院伦理委员会批准同意（20111103－5），2013年10月至2014年9月期间，110例风湿性二尖瓣病变的患者进行全胸腔镜下二尖瓣置换术，ASAⅡ～Ⅲ级，心功能Ⅱ～Ⅲ级，其中男性48例，女性62例，年龄29～55岁。将所选病例随机分为TCI组和N－TCI组，每组55例。TCI组使用丙泊酚靶控输注进行麻醉诱导与维持，N－TCI组使用丙泊酚单次推注进行麻醉诱导，丙泊酚持续输注及大剂量镇静镇痛进行麻醉维持。

1．2 麻醉与监测 患者进入手术室后常规监测心电图、心率、有创动脉血压、中心静脉压、鼻咽温、激活全血凝固时间（ACT）。连接脑电双频指数监测仪（BIS），在局部麻醉下进行桡动脉穿刺置管，动态监测动脉血压，开放静脉通路（上肢或颈内静脉），静脉注射咪达唑仑0．03 mg／kg，舒芬太尼0．5μg／kg后，TCI组使用丙泊酚靶控输注系统，丙泊酚TCI初始血浆靶浓度1．0μg／ml，根据BIS值以0．3μg／ml梯度逐步增加，N－TCI组根据患者生命体征单次推注丙泊酚1～2 mg／kg，两组患者均待意识消失后使用罗库溴铵0．6 mg／kg，BIS达到40～60，肌松满意时行气管插管。术中TCI组根据BIS值（40～60）调节血浆靶浓度为2．5～4．5μg／ml，N－TCI组根据BIS值（40～60）调节丙泊酚输注速率为6～8 mg／（kg· h），根据手术步骤追加咪达唑仑（总量0．2～0．4 mg／kg）、舒芬太尼（总量8～10μg／kg）以及罗库溴铵维持肌松。手术结束后停止丙泊酚TCI和持续输注，术毕送回重症监护室。由同一组有经验的心外科医生进行手术。

1．3 体外循环 使用StockertⅢ型体外循环机，成人膜式氧合器（中国东莞科威医疗器械有限公司）及其他配套设备，以500 ml林格液和1 500 ml人工胶体预充。转机中维持平均动脉压在50～70 mm Hg，体温30～32℃，红细胞比容（Hct）＞0．18。冷血停搏液诱导心脏停搏。升主动脉开放后开始复温，并泵入5μg／（kg·min）的多巴胺，根据患者情况使用其他血管活性药，使血压控制在85～120／55～65 mm Hg。体温达到35℃以上，且血流动力学平稳后停止体外循环。

1．4 研究设计和临床参数 记录患者性别、年龄、体重、术前射血分数（EF）和术前每搏输出量（SV）值、诱导期低血压的发生率和血管活性药物的用量，诱导期和维持期丙泊酚的用量，患者的手术时间、体外循环时间、升主动脉阻断时间、术后清醒时间、机械通气时间、拔管时间以及ICU停留时间以及术后并发症情况。拟将麻醉诱导期低血压发生率作为主要终点指标，其他临床参数作为次要终点指标。根据预实验，使用丙泊酚单次推注诱导时低血压（降低幅度达基础血压的20%）的发生率为53．1%，预计使用丙泊酚TCI诱导可以使低血压发生率降至25%，计算得到的样本量为47例／组，按10%～15%脱失率计算，拟纳入55例／组。

1．5 统计学方法 使用SPSS 13．0作为统计学分析软件，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间差异行单因素方差分析，计数资料行X2检验，P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结 果

110例患者均顺利接受了手术并康复出院，两组患者的年龄、性别、体重、术前射血分数（EF）、术前SV值和诱导期血管活性药物用量、手术时间、体外循环时间、升主动脉阻断时间以及ICU停留时间无统计学差异。两组患者诱导期低血压的发生率、麻醉诱导期和 维持期丙泊酚总量、清醒时间、机械通气时间及拔管时间均存在明显差异。见表1。

两组术后并发症总体发生率无统计学意义，但院内肺部感染发生率TCI组明显低于N－TCI组。其中TCI组术后7例发生并发症，占12．7%，其中2例术后血红蛋白＜90 g／L，给予输血治疗，4例股动静脉插管处组织液化，愈合时间延长，另1例因术后发生顽固性室颤而死亡。除死亡患者外54例出院时复查心脏超声显示瓣膜位置、活动良好，无瓣周漏，心功能（NYHA）II级。N－TCI组术后9例发生并发症，占16．4%，其中1例术后给予输血治疗，4例为院内肺部感染，4例打孔处或股动静脉插管处组织液化，需要二次手术清创或愈合时间延长，另1例因急性心衰而死亡。本组54例出院时复查心脏超声显示瓣膜位置，活动良好，无瓣周漏，心功能（NYHA）II级。见表2。

表1 两组患者一般情况和临床参数的比较（n＝55，±s）

表1 两组患者一般情况和临床参数的比较（n＝55，±s）

注：与N－TCI组比较，*P＜0．05。

基础情况 TCI组 N－TCI组男／女（n） 25／30 23／32年龄（yr） 38．2±9．2 40．4±10．9体重（kg） 58．9±12．8 56．0±11．1术前EF（%） 51．4±12．5 52．9±12．3术前SV（ml） 67．6±33．8 60．7±24．8诱导期低血压发生率（n，%） 12／55（21．8%）* 25／55（45．5%）诱导期去甲肾上腺素用量（μg） 9．3±1．9 11．8±4．0诱导期丙泊酚用量（mg） 62．3±17．7* 85．9±24．4维持期丙泊酚用量（mg） 640．8±159．7* 843．5±283．7手术时间（min） 107．4±21．3 123．6±33．4体外循环时间（min） 81．7±17．4 80．2±15．1升主动脉阻断时间（min） 47．5±18．2 45．3±13．5清醒时间（h） 1．9±0．6* 3．3±0．9机械通气时间（h） 11．1±6．8* 15．9±8．2拔管时间（h）11．7±6．9* 16．5±8．3 ICU停留时间（h） 34．6±13．6 41．8±22．8

表2 两组患者术后并发症的比较（n＝55，±s）

表2 两组患者术后并发症的比较（n＝55，±s）

术后并发症 TCI组 N－TCI组总体发生率（n，%） 7（12．7） 9（16．4）血红蛋白＜90 g／L（n，%） 2（3．6） 1（1．8）伤口愈合不良（n，%） 4（7．3） 4（7．3）院内肺部感染（n，%） 0 4（7．3）死亡（n，%） 1（1．8） 1（1．8）

3 讨 论

风湿性心脏病患者因为心脏瓣膜严重受损才考虑进行心脏瓣膜置换手术，其中单纯二尖瓣病变最常见［1］，占70%～80%。重症心脏瓣膜病变患者由于术前病程长，心肌受累重，并发症多，尤其是心肌严重损害引起的血流动力学障碍，继发肺动脉高压及其他重要脏器功能障碍等，使手术死亡率明显增高，并增加麻醉危险性［2－3］。由于心功能受损，术前心功能Ⅱ－Ⅲ级。合理选择麻醉药物种类并掌握好合理的用药量及用药速度是维持血流动力学稳定的关键［4－5］。经典的麻醉方案是采用了对循环抑制较少的大剂量咪达唑仑和舒芬太尼。但是，在诱导过程中使用丙泊酚推注以及维持过程中使用丙泊酚持续输注，仍然较易出现血流动力学的巨大波动，对患者的心功能产生负面影响，Biswas I等在小儿心脏手术中使用丙泊酚闭环输注系统进行麻醉诱导和维持亦得到相似结论［6］。而在以往经验中，无论是在心脏手术还是伴有左室功能严重障碍的高龄患者的非心脏手术，在麻醉诱导和维持过程中，无论使用哪种药代动力学模型（Marsh模型或Schnider模型），丙泊酚TCI均可获得平稳的血流动力学反应［7－10］。所以在本研究中，麻醉的诱导与维持均使用了丙泊酚靶控输注方案，可以看到诱导过程中低血压发生率明显低于N－TCI组（21．8%vs45．5%，P＝0．007），体现出较为平稳的趋势，有利于患者各脏器的灌注及术后恢复。另外，在麻醉诱导和维持过程中，TCI组丙泊酚用量均少于N－TCI组，这不仅加速了患者的恢复更大大减轻了患者的经济负担。

胸腔镜心脏外科开始于20世纪90年代初，胸腔镜技术被认为是自体外循环问世以来，心脏外科领域里又一次重大技术革命，是现代微创心脏外科的代表性手术，国外先后开展了非体外循环下冠状动脉旁路移植术、房间隔缺损修补术、室间隔缺损修补术、二尖瓣手术等［11－14］。其中全胸腔镜下二尖瓣置换术病情不复杂，适宜术后4～6 h内早期拔管，故麻醉维持不宜过深，属于心脏外科快通道手术。因此，要求麻醉技术与方案作出改革。刘瑞金等［15］认为采用小剂量芬太尼加异丙酚持续静脉微泵维持“快通道”麻醉，循环稳定，术后苏醒快，在重症心脏瓣膜置换手术中不失为一种有效的麻醉方法。而林霖等［16］认为雷米芬太尼复合丙泊酚TCI用于心脏瓣膜置换术和冠状动脉旁路移植术安全有效，血流动力学平稳，有利术后早期拔管。陈敏［17］等报道了胸腔镜下房间隔缺损和室间隔缺损修补手术的麻醉处理方案，但关于快通道全胸腔镜下心脏手术麻醉在国内外均鲜有报道。BIS监测下应用丙泊酚TCI复合阿片类药物是现代麻醉技术的优秀组合，有利于精确调控麻醉深度，减少机体药物浓度波动，避免麻醉深度不当，并可减少麻醉药副作用［18－23］。故本研究采用丙泊酚TCI方案，将患者的清醒时间、机械通气时间以及拔管时间与非TCI组进行对比，结果发现以上时间在TCI组更短，这说明丙泊酚TCI对于全胸腔镜下二尖瓣置换手术患者更具优势。另外，本研究还证实，TCI组可以减少因为气管导管留置时间过长造成的肺部感染（0 vs7．3%），尽早停用正压通气可使呼吸道黏膜功能较快恢复，较减少术后肺不张等肺部并发症，改善心脏功能。

综上所述，与常规方案比较，在全胸腔镜二尖瓣置换手术患者中使用丙泊酚TCI梯次诱导与维持方案有利于维持围术期血流动力学平稳，且患者术后恢复时间明显缩短，术后肺部并发症发生率低，尤其适用于此类快通道手术。

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The application of propofol target controlled infusion in the total thoracoscopic m itral valve replacement

Zhagn Hui，Chen Wei，Lei Chong，Chen Min
Department of Anesthesia，the Affiliated Hospital ofthe Fourth Military Medical University，Xi＇an，710032，China Corresponding author：Chen Min，Email：chenmin＠fmmu．edu．cn．

ObjectiveTo observe the safety and efficacy of the propofol target controlled infusion in the total thoracoscopicmitral valve replacement．MethodsA hundred and tenpatients with ASA grade II－III rheumatic mitral valve disease for total thoracoscopic mitral valve replacementwere randomly assigned to TCIgroup and N－TCIgroup，55 cases in each group．In TCIgroup，propofol target controlled infusionwas used for induction andmaintenance，and N－TCIgroup propofol single injection was for induction and continuous infusion formaintenance．Both groups used high dose sedative analgesics under extracorporeal circulation for total thoracoscopic mitral valve replacement．Observed changes in the incidence of hypotension during the induction phase，the basic clinical parameters of patients，the dosage of vasopressors and propofol during induction and maintance，the operation time，CPB time，clamping time，awake time，mechanical ventilation time，extubation time，ICU stay time and postoperative complications in both groupswere recorded．ResultsThe incidence of hypotension during induction in TCIgroup was significantlylower than N－TCIgroup（21．8%vs45．5%，P＝0．007）．The dosage of propofol during the induction andmaintaince period in TCIgroup were less than N－TCIgroup（（62．3 ±17．7）mg vs（85．9±24．4）mg，（P＝0．002），and（640．8±159．7）mg vs（843．5±283．7）mg，（P＝0．001））．The awake time（（1．9±0．6）h vs（3．3±0．9）h，（P＝0．011）），mechanical ventilation time（（11．1±6．8）h vs（15．9±8．2）h，（P＝0．024））and extubation time（（11．7±6．9）h vs（16．5±8．3）h，（P＝0．028））in TCIgroup were significantly shorter than N－TCIgroup．The incidence of postoperative lung infection in hospital in TCIgroup was lower than N－TCIgroup（0 vs 7．3%，P＝0．049）．ConclusionPropofol target controlled infusion can be safely used in total thoracoscopicmitral valve replacement．It canmaintain stable hemodynamics，shorten postoperative recovery time and reduce postoperative lung infection obviously．

Propofol；Target controlled infusion；Thoracoscope；Mitral valve replacement

2015-04-13）

2015-04-23）

10．13498／j．cnki．chin．j．ecc．2015．02．05

710032西安，第四军医大学第一附属医院麻醉科（张 慧、雷 翀、陈 敏），神经外科（陈 伟）

陈敏，E－mail：chenmin＠fmmu．edu．cn