脐部切口腹腔镜与下腹横纹小切口手术治疗小儿腹股沟斜疝对比研究

尉迟今新， 刘 畅， 张国志

(1.河北联合大学研究生学院， 河北 唐山 063000 2.承德医学院附属医院ICU， 河北 承德 067000)

笔者运用腹腔镜治疗小儿腹股沟斜疝发现其在许多方面有着传统手术所不具备的优点，值得总结，报告如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料:病例选取承德医学院附属医院小儿外科自2012年6月至2014年6月间行手术治疗的共150例儿童腹股沟斜疝病人，其中男142例，女8例，年龄1～8岁。其中双侧腹股沟斜疝43例，单侧腹股沟斜疝107例，双侧腹股沟斜疝中有14例为术中发现对侧内环口未闭合，存在隐性疝，而术前诊断为单侧斜疝。术前向患儿家长详细介绍病情及手术方式，由患儿家长自愿选取手术方式，最终选择下腹横纹小切口手术80例，腹腔镜手术70例。

1.2 手术方法

1.2.1 下腹横纹小切口手术组:采用静脉复合加腹股沟阻滞麻醉，麻醉成功后，患儿取平卧位，腰部垫薄枕，使腰部抬高约5cm，碘伏消毒铺无菌巾。取患侧下腹横纹切口长约3cm，逐层切开皮肤、浅、深筋膜，显露腹外斜肌腱膜，以外环口为起点顺腹股沟方向向近端剪开腹外斜肌腱膜，显露腹股沟管，用血管钳钝性分离提睾肌，显露灰白色的疝囊，提起疝囊前壁，用电刀打开疝囊前壁，显露疝内容物，探查疝内容物无缺血坏死表现，将疝内容物轻柔还纳回腹腔，充分游离精索和输精管后，横断疝囊后壁，向上游离至内环口处，用7号丝线双重贯穿缝扎，远端残余疝囊给予电凝止血，用4号丝线间断缝合腹外斜肌腱膜，使外环口仅容纳术者小指尖端通过，用4～0可吸收线间断缝合深、浅筋膜，用4～0可吸收线皮内缝合皮肤。手术完成。

1.2.2 腹腔镜手术组:采用静脉复合气管插管全身麻醉，采用头低脚高位向健侧倾10度，并根据病变情况及时更换体位。术区碘伏消毒后铺无菌单。于脐下作弧形切口长度约0.5cm，气腹针穿入腹腔，连接气腹，充入CO2气体，腹腔内压力设定为9mmHg，拔出气腹针，以套管针穿刺腹腔，拔出内芯，置入直径5mm腹腔镜。探查盆腔双侧内环口，明确是否存在隐性疝。于患侧内环口皮肤投影点穿刺套管针，于腹膜外穿行内环外侧半圈，终点处穿透腹膜进入腹腔，拔出针芯后将一根7号丝线导入腹腔，再用钩针穿行内环内侧半圈，穿行过程中注意保护精索及输精管，于终点处穿透腹膜进入腹腔，用钩针夹住丝线拉出腹壁外，嘱手术助手挤压患侧阴囊，排出气体，术者将丝线在皮下打结，封闭内环。探查腹腔及腹膜外无出血和意外损伤，内环口完全闭死，拔出腹腔镜，放尽腹腔内气体，用4～0可吸收线缝合脐下切口，手术完成。

1.3 观察指标:手术操作时间，术中出血量，住院时间，术后近期并发症，远期并发症，患儿家长满意程度，术后复发率，住院费用。患儿家长满意程度评分标准:非常不满意:0分，不满意:40分，一般:60分，满意:80分，非常满意:100分。

1.4 统计学分析:采用 SPSSl3.0 统计软件，P＜0.05 为差异有统计学意义，计量资料以(±s)表示，采用t检验，计数资料比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 两组效果比较:两组患者在患儿家长满意度，双侧手术时间，住院时间，单、双侧住院费用比较差异有统计学意义(P＜0.05)。两组病人在单侧手术时间，单、双侧术中出血量，单、双侧术后复发率比较差异没有统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 两组疗效比较±s)

表1 两组疗效比较±s)

注:与下腹横纹小切口组比较，*P＜0.05

组别 手术时间(min)单侧 双侧术中出血量(mL)住院时间(d)家长满意度(分)术后复发率(%)住院费用(千元)单侧 双侧腹腔镜组 70 25±4.5 38±3.0* 4.2±0.7 5.4±0.3* 95±3* 0 6.5±0.3* 7.0±0.3*小切口组 80 27±2.5 49±3.5 5.0±0.8 9.2±0.5 75±5 0 5.0±0.8 6.0±0.5

2.2 手术随访及近、远期并发症:两组手术均获成功，术后安返病房。自术后2d开始下腹横纹小切口手术的男性患儿均出现不同程度阴囊水肿，女性患儿出现腹股沟区软组织水肿，术后5～7d水肿逐渐消退。脐部切口腹腔镜组病人术后无阴囊水肿或腹股沟区软组织水肿。两组病人均未出现切口感染。术后随访3～30个月两组病人均未出现隐睾、腹股沟区软组织水肿、阴囊血肿、水肿、睾丸萎缩、切口瘢痕增生、斜疝复发等。

3 讨论

腹股沟疝是外科常见的疾病之一，全世界每年约2000万例病例，在我国约200～400万例。人们对腹股沟疝的诊治已有近500年历史，然而关于其发生和修补后复发的确切原因仍未完全明了。疝成因的传统学说主要有人类进化站立学说、鞘状突未闭学说、腹膜后脂肪下移假说等［1］。小儿腹股沟斜疝更是小儿外科最常见疾病之一，其发病机制一般认为是胚胎期睾丸下降过程中腹膜鞘状突未能闭塞所致。发病危险因素一般认为是腹股沟疝家族史、母亲孕前1月和孕期头3个月贫血、被动吸烟、饮茶习惯和腌制品摄入等［2］。一般发病率为1～4%，男性发病率是女性的12倍，右侧多见，早产儿则更高，且可能发生于双侧。新生儿期即可发病，临床表现是腹股沟区出现可还纳性的柔软包块，不伴有疼痛等不适，当患儿咳嗽、哭闹、便秘剧烈活动或其他原因致使腹内压增高时，包块可以增大，在平卧、安静或睡眠时包块可减小或消失，一般情况下不影响小儿发育，不影响行走，不妨碍日常生活。年龄较大患儿可自述有坠胀不适感。临床查体时可见患儿腹股沟区有椭圆形包块，透光试验为阴性，包块较大者可进入阴囊，触诊时睾丸位于包块下方，睾丸无明显肿胀和压痛，包块和腹腔相通，可以行手法还纳入腹腔，还纳时可闻及气过水声，压迫内环后包块不复现，患儿咳嗽或哭闹时可察觉到内环口处有冲击感。腹股沟斜疝的部分患儿，当腹腔内压力因各种因素突然急剧升高时，疝内容物可强行扩张疝囊颈而挤入疝囊，随后疝囊颈弹性回缩卡住疝内容物使之不能还纳腹腔，此情况称为腹股沟嵌顿疝，是小儿腹股沟斜疝最为严重的一种情况，也是小儿外科最为多见的急症之一。男性患儿嵌顿内容物多为小肠，此时患儿会出现厌食、哭闹、烦躁不安、恶心、呕吐、腹痛、发热、腹股沟包块疼痛、拒按、不能还纳等;女性患儿嵌顿内容物多为卵巢，其症状与男性患儿大致相同，上述状症逐渐加重，如不能及时诊断、治疗，可出现疝内容物缺血、坏死，严重者可危及患儿生命。需要指出随着患儿家长医疗卫生知识的增加和医疗水平的提高，嵌顿疝患儿现绝大多数均能早期就诊，早期行手法还纳或手术，因嵌顿疝而导致内容物缺血、坏死的病历已较为少见。

对于明确诊断为小儿腹股沟斜疝的患儿目前均主张早期手术治疗。小儿腹股沟疝的传统手术入路为与腹股沟平行的斜行切口，平均长度可达4cm［3］，随着手术技术的进步，现在多数医生采用下腹横纹小切口入路进行手术，但此种改进仅能使切口变得较为美观，而手术仍然会影响腹股沟管的结构，造成局部粘连、瘢痕化，医源性隐睾，严重者可能阻断睾丸的血供导致睾丸发育障碍或睾丸萎缩，给患儿的术后恢复带来极大损害。1982年Ger［4］报道了首例腹腔镜疝囊高位结扎术，开创了腹腔镜疝手术的先河。此后腹腔镜疝手术不断改进，特别是近年来，随着腹股沟区腹膜前解剖的深入研究［5］，脐部切口腹腔镜手术逐渐成为首选术式，其良好效果得到了多数学者认可。结合本次研究对比，相对于下腹横纹小切口这一手术方式，脐部切口腹腔镜手术治疗小儿腹股沟斜疝不需切开腹股沟皮肤，皮下浅、深筋膜，不需要解剖腹股沟管和分离提睾肌，减少了手术出血和对正常组织的损伤，在腹腔镜图像直视、放大条件下，患儿内环口、精索血管及输精管等重要器官的解剖结构和相互关系清晰可见，从而使损伤输精管、精索等重要器官的风险降到了最低，更具优势的是腹腔镜手术可同时探查对侧内环口是否闭合，从而对隐性腹股沟斜疝进行检查和治疗，这在极大程度上减轻了患儿因存在隐性斜疝而不得已进行二次手术的痛苦。腹腔镜手术在腹腔内环口周围缝针结扎疝囊，达到了真正意义上的“高位”，确保了疝囊结扎效果，符合外科手术原则，从根本上避免了传统手术因结扎位置过低而可能出现的术后“大疝变小疝”的情况。经过正规培训和实践后腹腔镜手术操作较为简单，可缩短手术时间，虽然在本次对比研究中对于单侧腹股沟斜疝，脐部切口腹腔镜手术和下腹横纹小切口手术时间对比无统计学差异，但对于双侧腹股沟斜疝手术患儿，腹腔镜手术的确极大的缩短了手术时间。由于手术时间短、创伤小，所以术中基本无出血，麻醉完全清醒后即可进食，术后基本无疼痛或仅有轻微疼痛，无明显阴囊血肿、水肿、腹股沟软组织肿胀等近期并发症出现。脐部切口经手术完成时的一次加压包扎后，一般仅需隔日换药一次，减少了患儿痛苦及哭闹不合作情形，增加了患儿家长满意度，减少了医务人员工作量，节省了医疗资源。术后1d后即可正常活动，术后3d即可出院。对于两种手术方式的复发率国内报道数据不一，但总体差异并不明显，本次研究经30个月随访两组病人均未出现复发。

腹腔镜手术治疗小儿腹股沟斜疝在患儿家长满意度，双侧手术时间，住院时间，手术近期并发症方面具有更多的优势，本次研究也显示腹腔镜手术的住院费用高于下腹横纹小切口手术，两者差异有统计学意义(P＜0.05)，但实际费用仅高出500元左右，患儿家长是完全可以接受的。

［1］ 陈双.谈腹股沟疝成因学说的新认识［J］.外科理论与实践，2005，10(2):115～116.

［2］ 吴心音，张琰.儿童腹股沟斜疝先天危险因素的病例对照研究［J］.广东医学，2008，29(8).

［3］ Riceabona M，Oswald J，Koen M，et al.0Ptimizillg the operativetreatment of boys with varicoeele:sequential comparison of 4 techniques［J］.Urol，2003，169(2):666～668.

［4］ Ger R.The management of certain abdominal hernia by intra-abdominal closure of the neck of sac Preliminart communicatio［J］.Am R Coll Surg Eng，1982，64(9):342～344.

［5］ 江浩，丁锐，姚琪远，等.腹股沟区腹膜前解剖和疝修补术［J］.中国临床解剖学杂志，2008，26(2):209.