微创手术治疗腰椎间盘突出72例疗效观察

于正道，廖光军

我院自2009年1月至2012年12月应用小切口行腰椎间盘突出微创手术治疗中重度腰椎间盘突出症72例，取得了满意的临床效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共72例，男42例，女30例;患者年龄20～65岁，平均46岁;病程6个月～5年。发病前多有腰痛、腿痛及腰部扭伤史，所有患者均经正规保守治疗3个月以上，无明显疗效后行手术治疗。所有患者均有下肢坐骨神经放射痛，其中双侧12例，单侧60例。直腿抬高试验阳性59例，背伸肌力减弱35例，下肢相应皮区感觉减弱68例，跟腱反射减弱或消失21例，小腿肌肉萎缩12例。患者均有典型的临床症状，并经CT或MRI检查确诊为腰椎间盘突出，其中L3～4有5例，L4～5有48例，L5～S1有19例，伴有黄韧带肥厚和侧隐窝狭窄28例。

1.2 手术方法 患者在连续硬膜外麻醉下取俯卧位，腹部悬空。术前在C形臂X线机下透视确定病变椎间隙位置，用龙胆紫标记，正确标出切口位置，采用后正中纵形切口长约3cm，依次切开皮肤、皮下，沿棘突缘剥离骶棘肌，显露椎板后再次用C形臂X线机透视准确定位。用小直角椎板拉钩牵开，充分显露手术野，双极电凝止血，暴露突出间隙的上、下椎板及小关节突，剥离并咬除黄韧带，酌情用枪式椎板咬骨钳咬除上、下椎板缘，分离出神经根，暴露部分硬膜囊，剥离神经根周围粘连，探查神经根管是否有狭窄，咬除部分内侧关节突，保护神经根，用尖刀/+0字切开后纵韧带及纤维环，用髓核钳摘除髓核，合并侧隐窝狭窄者扩大侧隐窝，使神经根完全松解，电凝彻底止血。术毕盐水冲洗手术野，放置引流管，逐层缝合切口，术后应用抗生素3～5 d，术后24～48 h拨除引流管，术后3 d行直腿抬高及腰背肌功能锻炼，1周后酌情戴腰围下地活动。

1.3 疼痛等级评价 依据VAS疼痛数字评价量表［1］标记患者手术前及术后1周疼痛等级评分。

1.4 功能评定标准［1］优:术后1个月内腰部活动完全恢复，术后6个月腰部活动完全恢复正常，可正常工作及生活;良:术后1个月内腰部活动完全恢复，术后6个月在劳累或天气变化时偶有腰痛、腿痛或小腿、足部麻木等症状，对生活、工作无明显影响;可:术后1个月内腰部活动基本恢复，术后6个月内主要症状消失，但残留小腿麻木或疼痛症状，或劳动及天气变化时出现腰腿痛，不能抬重物，对生活、工作有一定影响;差:术后1个月内症状无改善或术后主要症状改善，6个月内腰腿痛复发，或伴有下肢相应皮区感觉麻木等症状。

2 结果

2.1 手术前后疼痛等级评分 中、重度患者术后1周疼痛等级评分较术前明显提高，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 手术前后患者疼痛VAS评分比较(分，±s)

表1 手术前后患者疼痛VAS评分比较(分，±s)

注:与术前比较aP＜0.05

时间 例数 中度 重度术前72 6.47±0.82 2.17±0.75术后 72 7.87±0.99a 3.01±0.86a

2.2 手术前后腰椎功能评定 对患者随访2周至6个月，患者腰椎功能恢复稳定，优良率比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

表2 手术后72例患者随访功能评价(例)

3 讨论

3.1 微创手术优点 腰椎间盘突出症临床上较常见，对其手术治疗的方法较多，传统的腰椎间盘开放髓核摘除术手术切口大，出血多，剥离范围广，腰椎后部结构切除过多，减弱了脊柱的中柱和后柱稳定性，破坏了脊柱稳定性，容易导致医源性小关节紊乱、腰椎失稳滑脱、椎管狭窄等，而且大量致密的纤维瘢痕组织填充椎板切除后的间隙，可引起硬脊膜粘连，压迫硬膜囊、神经根，成为顽固性腰腿痛的发病原因［1］。经皮穿刺髓核摘除术虽然创伤较小，但是不能在直视下手术，难以达到彻底减压的目的，手术人员还要接受较多的放射线照射。椎间盘镜髓核摘除术属微创手术，但它对于解决侧隐窝及神经根管狭窄的问题并不理想，加之手术成套设备昂贵，在中小医院很难推广。笔者采用微创小口，有限开窗，在治疗腰椎间盘突出症时，能在直视下松解神经根并解除其压迫，具有切口小、创伤小、出血少和恢复快等特点，其对腰椎稳定性破坏小，可最大限度地保留腰椎后部的结构，又可以减少术后瘢痕广泛增生粘连与神经受压［2］，既缩短了卧床及住院时间，又降低了住院费用。

3.2 椎间隙定位问题 本手术一般只显露l个椎间隙，手术成功的关键是椎间盘突出间隙的准确定位，对微创小切口手术更为重要，以免误切正常的椎间盘。笔者的体会是在术前应常规行CT或MRI、腰骶椎正侧位X线片检查，以确定椎间盘突出间隙位置，排除腰椎骶化、骶椎腰化、腰椎不稳及其他发育异常。术前经C形臂X线透视定位，用龙胆紫标记，正确标出切口位置，术中常规再次C形臂X线透视准确定位。

3.3 维护脊柱的稳定性 以往的全椎板切除椎间盘摘除术使硬脊膜和神经根完全失去骨性覆盖的保护，造成术后大量瘢痕组织增生、粘连，形成一个半环形的致压物，直接压迫马尾神经及神经根，易引起医源性腰椎管狭窄。因微创手术创伤小，能避免过多的切除关节突、椎板，对骨性解剖结构的切除范围较少，能最大限度地保留腰椎后部结构，有利于维持腰椎的稳定性，可有效减少术后瘢痕广泛增生、粘连与压迫。

3.4 神经根彻底减压 神经根及神经根管的处理为本手术成败的关键。手术不仅仅是髓核摘除，还有神经根管的探查及彻底减压，无论是骨刺、肥大的关节突、肥厚的黄韧带，还是膨出的椎间盘均可导致神经根入口区的进一步狭窄。术中摘除髓核的同时尽量将韧带切除干净，尤其是关节囊部增生肥厚的黄韧带，并扩大侧隐窝。神经根管狭窄症是继腰椎间盘突出症后引起腰腿痛的另一重要原因，所以在椎间盘摘除术中应常规行神经根管探查或减压术。至于是否扩大神经根管，视具体情况而定。如果神经根能被移动达1cm，则不必扩大，反之，如果神经根触痛明显，神经根移动达不到1cm，则需扩大神经根管。减压最有效的标志是神经在无张力松弛状态下，横向移动范围大于1cm［3-4］。本组病例对神经根管及侧隐窝狭窄者均进行扩大切除，使神经根能向内侧移动1cm，确保了术后疗效的提高［5］。综上所述，微创手术摘除突出椎间盘具有切口小、损伤小、脊柱稳定性基本不破坏、术后恢复快、手术疗效满意、患者容易接受等优点，值得临床推广。

［1］徐清平，朱光，杨旭东.腰椎间盘突出症术中神经根鞘内麻醉的疗效观察［J］.骨与关节损伤杂志，2002，17(6):464-465.

［2］臧晓方，刘洪，王丽玲，等.微创技术处理急性游离型腰椎间盘突出症［J］.医学临床研究，2007，24(12):2038-20411.

［3］田和炳，吴蓉，李兴勇.神经根管松解术治疗腰椎间盘突出症临床研究［J］.中国现代医生，2007，45(6):17-18.

［4］李大为，谭儒民，王明丽，等.微创手术治疗腰椎问盘突出146例［J］.中国骨伤，2007，18(8):497.

［5］赵枫，曹杰，吕宏升，等.椎间盘镜下髓核摘除BAK椎间融合治疗椎间盘突出并椎间失稳［J］.颈腰痛杂志，2009，28(3):219-220.