氯吡格雷与阿斯匹林，是对手还是帮手

曾春雨 于长青 徐国辰

中老年人随着年龄衰老，循环系统功能衰退的同时，往往伴随着血脂血糖的代谢异常。在许多因素的诱导下，如血压升高、动脉硬化等，会引起血管内皮发生损伤，造成局部血小板黏附、活化和聚集，从而形成血栓，诱发心肌缺血、梗死以及脑梗塞等疾病。

抗血小板治疗是治疗血栓的主要手段，指的是应用药物来阻断血小板形成危险的血凝块。目前抗血小板药应用得最多的就是阿司匹林和氯吡格雷。

阿司匹林：也叫乙酰水杨酸，是一种历史悠久的解热镇痛药，诞生于1899年。同时，阿司匹林也是一种抗血小板药物，近年来广泛用于心脑血管疾病的防治中。

氯吡格雷：相对阿司匹林而言是一种新药，1986年由法国Sanofi公司成功研制，作为一种新型的抗血小板药物用于心脑血管疾病中的抗血栓治疗。

阿司匹林与氯吡格雷都是抗血小板药物。何时用阿司匹林？何时用氯吡格雷？不仅是患者，或许有些医生也会有疑虑。下面就来看看它们分别有些什么异同和联系。

差异：作用机制有不同

阿司匹林和氯吡格雷都是抗血小板药物，但二者的作用机制是不一样的。

阿司匹林  主要通过抑制血小板环氧化酶1（COX-1）来阻断花生四烯酸转变成前列环素（PGI2）和血栓烷A2（TXA2）发挥抗血小板作用。

氯吡格雷  可选择性地且不可逆地与血小板表面的二磷酸腺苷（ADP）受體P2Y结合，减少ADP结合位点，阻断ADP对腺苷环化酶的抑制作用，干扰纤维蛋白原与血小板糖蛋白GPIIb/IIIa受体结合及继发的ADP介导的糖蛋白GPIIb/Illa复合物的活化，进而抑制血小板的聚集。

当然，对普通患者而言，上述原理太过专业，了解起来意义也不大（不感兴趣的可以跳过不读），他们更感兴趣的恐怕还是价格。这一方面，阿司匹林显然更为廉价、更有优势。

阿司匹林肠溶片市场价：15.00元/盒（25毫克/片，100片/瓶）（编者注：阿司匹林肠溶片生产企业不一样，价格也会不一样）

硫酸氢氯吡格雷片（商品名：波立维）市场价：137.00元/盒 （75毫克/片，7片/盒）

硫酸氢氯吡格雷片（商品名：帅泰）市场价：99.00元/盒 （25毫克/片，20片/盒）

从价格而言，阿司匹林远远低于氯吡格雷。这也让阿司匹林依然是大部分抗血小板治疗中的首选，而氯吡格雷常被用在患者有相关禁忌证无法使用阿司匹林时，成为无可奈何的替代品。

联系：可替代，也可联用

不过，正因为作用机制不同，两种药物既可互相替代，也能联合使用。

一、慢性稳定性心绞痛

抗血小板药物治疗是减少慢性稳定性心绞痛患者再发事件和死亡的重要用药之一。

临床推荐：（1）如无用药禁忌证，慢性稳定性心绞痛患者都应服用阿司匹林，最佳剂量范围是每天75～150毫克/天。（2）不能耐受阿司匹林的患者，氯吡格雷可作为替代治疗。

二、急性冠状动脉综合征

1.非ST段抬高型急性冠脉综合征：尽早、充分、持久的抗血小板治疗对于该病的进展及预后具有重要意义。

临床推荐：（1）所有患者立即口服阿司匹林300毫克，然后每天75～100毫克长期维持。禁忌应用阿司匹林的患者，可用氯吡格雷替代。（2）在使用阿司匹林的基础上，尽早给予氯吡格雷负荷量300毫克（保守治疗患者）或600毫克（冠状动脉介入术患者），然后每天75毫克，至少12个月。（3）计划行冠状动脉旁路移植术的患者，至少停用氯吡格雷5～7天，除非需紧急手术。

2.急性ST段抬高型心肌梗死：无论是否接受早期再灌注治疗（包括冠状动脉介入术、溶栓等方法），尽早和充分使用抗血小板药物均可改善预后。

临床推荐：（1）立即嚼服阿司匹林300毫克，长期维持剂量每天75～100毫克。禁忌应用阿司匹林的患者，可用氯吡格雷替代。（2）在使用阿司匹林的基础上，接受溶栓治疗的患者，尽快口服氯吡格雷负荷量150毫克（年龄≤75岁）或75毫克（年龄>75岁），随后每天维持量75毫克;接受直接冠状动脉介入术的患者，口服氯吡格雷300～600毫克，随后每天维持量75毫克，至少12个月;发病12小时后接受冠状动脉介入术的患者，参照直接冠状动脉介入术用药;接受溶栓的冠状动脉介入术患者，溶栓后24小时内口服氯吡格雷300毫克，24小时后口服300～600毫克，随后每天维持量75毫克，至少12个月;未接受再灌注治疗的患者，每天口服氯吡格雷75毫克，至少12个月。（3）计划行冠状动脉旁路移植术的患者，建议至少停用氯吡格雷5天，除非需紧急手术。

三、冠状动脉血运重建术后

1.冠状动脉介入术后抗血小板治疗：双联抗血小板治疗（阿司匹林与氯吡格雷）是预防支架围手术期及术后血栓事件的常规方法。

临床推荐：（1）如无禁忌证，冠状动脉介入术后每天口服阿司匹林75～150毫克长期维持。（2）接受金属裸支架置入的非急性冠状动脉综合征患者，术后合用氯吡格雷，即每天口服阿司匹林75～150毫克+氯吡格雷75毫克，至少1个月，最好持续12个月;接受药物洗脱支架置入的患者，术后双联抗血小板治疗12个月（即每天口服阿司匹林75～150毫克+氯吡格雷75毫克）;急性冠状动脉综合征患者单用氯吡格雷持续12个月。（3）无出血高危险的急性冠状动脉综合征接受冠状动脉介入术患者，首次口服氯吡格雷600毫克后，连续6天口服150毫克，6天之后每天75毫克维持。

2.计划行冠状动脉旁路移植术后抗血小板治疗：抗血小板治疗与计划行冠状动脉旁路移植术围手术期二级预防的效果密切相关，合理应用抗血小板治疗可提高术后移植血管通畅率和患者生存率，但出血增加以及动脉桥血管和静脉桥血管的解剖和移植过程不同等因素也决定抗血小板治疗的不同。

临床推荐：（1）计划行冠状动脉旁路移植术前抗血小板治疗，术前每天口服阿司匹林100～300毫克，正在服用阿司匹林的患者，术前无需停药;（2）计划行冠状动脉旁路移植术后抗血小板治疗，术前未服用阿司匹林，术后6小时内开始口服，每天75～150毫克;对阿司匹林有禁忌证者，用氯吡格雷每天口服75毫克;冠状动脉介入术后计划行冠状动脉旁路移植术患者，按照冠状动脉介入术的建议，行双联抗血小板治疗（即每天口服阿司匹林75～150毫克+氯吡格雷75毫克）。需要提醒的是，对于计划行冠状动脉旁路移植术的患者，术后常规联用阿司匹林和氯吡格雷缺乏证据（即不建议联用）。

四、冠心病特殊人群

1.高龄患者：年龄≥75岁的急性冠状动脉综合征患者临床表现常不典型，死亡率显著增加。

临床推荐：（1）阿司匹林和氯吡格雷长期治疗剂量无需改变;双联抗血小板治疗时，阿司匹林剂量不超过每天100毫克。（2）急性期使用氯吡格雷每天75毫克，酌情降低或不使用负荷剂量（负荷剂量指首次大剂量应用）。（3）使用双联抗血小板治疗合并消化道出血危险因素时，联合质子泵抑制剂（“拉唑”类药）。

2.伴慢性肾脏疾病

临床推荐：应将抗血小板药物用于心血管病的二级预防。在进行双联抗血小板药物时充分考虑出血风险。

3.伴心力衰竭

临床推荐：伴明确动脉粥样硬化疾病的患者可用阿司匹林75～150毫克/天或氯吡格雷每天75毫克。

五、缺血性卒中和短暂性脑缺血发作

缺血性脑血管病包括缺血性卒中和短暂性脑缺血发作，病理生理學机制相同，推荐的预防策略相同。

（一）非心源性卒中

临床推荐：（1）氯吡格雷（75毫克/天）或阿司匹林（75～150毫克/天）。对于高危患者，氯吡格雷优于阿司匹林。（2）考虑出血风险，不推荐常规使用阿司匹林联合氯吡格雷;但对于急性冠状动脉综合征或1年内冠状动脉内支架置入患者，应联合氯吡格雷（75毫克/天）和阿司匹林（100～300毫克/天）。

（二）心源性卒中（编者注：心源性卒中可简单理解为引起卒中的血栓来源于心脏）

1.心脏瓣膜病

临床推荐：（1）对已规范口服抗凝药（编者注：通常指肝素和华法林）的风湿性二尖瓣病变的缺血性卒中或短暂性脑缺血发作患者，仍出现复发性栓塞事件时，可加用抗血小板药如阿司匹林治疗。（3）对有缺血性卒中或短暂性脑缺血发作病史的二尖瓣脱垂或二尖瓣钙化患者，可单用抗血小板药如阿司匹林治疗。

2.人工瓣膜置换后

临床推荐：应用抗凝药物仍发生卒中而无出血高风险的患者，在华法林基础上可加阿司匹林100毫克/天，保持国际标准化比值（INR）2.0～3.0。

3.卵圆孔未闭（PFO）

临床推荐：（1）既往有缺血性卒中或短暂性脑缺血发作的PFO患者，可用抗血小板治疗。（2）隐源性卒中和PFO或房间隔膜部瘤的患者，给予阿司匹林50～100毫克/天。

（三）卒中急性期

临床推荐：（1）未溶栓治疗且无阿司匹林禁忌证的患者发病后尽早服用司匹林150～300毫克/天，急性期后阿司匹林75～150毫克/天。（2）溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓后24小时开始使用。（3）不能耐受阿司匹林者，用氯吡格雷代替。（4）缺血性卒中再发的高危患者如无高出血风险，缺血性卒中或短暂性脑缺血发作后的第1个月内，阿司匹林75毫克/天联合氯吡格雷75毫克/天，优于单用阿司匹林。

（四）其他观点

2008年美国心脏学会：卒中高危人群最好直接选用氯吡格雷。

六、心房颤动

血栓栓塞并发症（如缺血性卒中）是心房颤动患者致残和致死的主要原因，仍建议根据心房颤动患者血栓风险评分进行卒中危险分层，选用华法林或新抗凝药物，抗血小板治疗作用有限。

临床推荐：（1）卒中低危患者建议服用口服抗凝药或阿司匹林。（2）发生卒中的中、高危心房颤动合并急性冠状动脉综合征患者，可口服抗凝药联合一种抗血小板药物（阿司匹林或氯吡格雷）。卒中低危心房颤动合并急性冠状动脉综合征患者，可仅用双联抗血小板药物。（3）卒中高危的心房颤动患者冠状动脉介入术后，短期联合应用阿司匹林、氯吡格雷及口服抗凝药。置入金属裸支架者三药联用1个月，药物洗脱支架者至少联用3～6个月。此后口服抗凝药联合一种抗血小板药物（阿司匹林或如氯吡格雷）治疗至1年。1年以后若无冠状动脉事件可长期单用口服抗凝药。（4）出血高危患者，可选择华法林联合氯吡格雷，置入金属裸支架者二药联用1个月，药物洗脱支架者1年。

七、周围动脉疾病

周围动脉疾病以下肢动脉粥样硬化性疾病最常见，多表现为间歇性跛行。

临床推荐：（1）有症状的周围动脉疾病已行血管重建术的患者，推荐长期用阿司匹林75～100毫克/天或氯吡格雷75毫克/天。（2）踝肱指数（ABI）减低（≤0.90）或有颈动脉粥样斑块狭窄的无症状周围动脉疾病患者，可用上述抗血小板药物。

八、心脑血管疾病的一级预防

心脑血管病一级预防（编者注：是在没发病的时候去防病，对多种危险因素如吸烟、高血压、血脂异常、糖尿病、肥胖、静息生活方式等在源头进行综合控制）选择中高危患者给予阿司匹林。

临床推荐：（1）合并下述3项及以上危险因素者，建议服用阿司匹林75～100毫克/天：①男性≥50岁或女性绝经期后;②高血压;③糖尿病;④高胆固醇血症;④肥胖（体质指数≥28）;⑤早发心脑血管疾病家族史（男<55岁、女<65岁发病史）;⑥吸烟。（2）合并CIKD的高血压患者建议使用阿司匹林。（3）对阿司匹林禁忌或不能耐受者，可以氯吡格雷75毫克/天口服替代。

安全性：氯吡格雷对胃肠损害相对较小

阿司匹林可直接对胃黏膜造成损害，危害较大。氯吡格雷对胃黏膜只有轻微的刺激性。因此，氯呲格雷所引起的胃肠道反应大多较短暂、可以被患者耐受，引发上消化道出血的几率明显低于阿司匹林。此类患者在服用氯吡格雷前应先使用质子泵抑制剂和胃黏膜保护药进行治疗，以促进溃疡面和出血点的愈合。待出血停止，胃部不适症状消除后，开始长期服用氯吡格雷进行治疗。

【小结】

综上所述，阿司匹林在冠心病防治中的作用是目前循证医学证据最充分、应用最广的抗血小板药物，而氯吡格雷，不仅仅是阿司匹林的替补，针对合适人群正确使用氯吡格雷和阿司匹林的双联抗血小板治疗，已常规用于急性冠状动脉综合征和冠状动脉介入术的患者。不过，氯吡格雷最佳的负荷剂量、维持剂量以及持续应用时间仍然存在争议，且价格太高，普通人难以承受。