乙肝治疗17问

魏来

一直以来，“大三阳”、“小三阳”是否需要治疗以及何时开始治疗，是慢性乙型肝炎（简称乙肝）患者非常关心的话题。乙肝若不加干预，会逐渐加重发展成肝硬化、甚至肝癌。那么，应该如何干预呢？a

常识篇

1.“大三阳”或“小三阳”需要治疗吗？

答：“大三阳”和“小三阳”治还是不治，要看具体情况，可能都需要治疗，也可能都不需要治疗。

这个问题的关键在于，体内是不是有病毒存在;与此同时，病毒是不是引起了肝脏的炎症（其表现为转氨酶增高）;或者病毒是否引起了肝硬化（此时转氨酶可能并不高）。因此，“大三阳”也好，“小三阳”也好，是否治疗要看转氨酶和病毒是否阳性来决定。

2.什么是乙肝病毒携带者？

答：查出“大三阳”或“小三阳”，可能是乙肝患者，也可能只是携带者。如果转氨酶正常，就不是乙肝患者，而只是携带者。

携带者也分两种情况：一种情况是HBV-DNA阳性，这样的人身上有病毒复制，但转氨酶正常，B超检查无肝硬化或炎性反应;另一种情况是表面抗原阳性，但e抗原阴性、HBV-DNA阴性。

两种情况的携带是不同的，前者以后发生疾病的可能性比较大，后者因为HBV-DNA是阴性，今后发生肝炎活动的可能性会偏小一些。

3.携带者会慢慢演变成肝炎吗？

答：如果体内有HBV-DNA，也就是存在着乙肝病毒，就比一般人更容易发生肝硬化、肝癌;另外，体内有病毒存在，可能会引起肝脏炎症。因此，需要定期复查以便及时发现HBV-DNA有无引起肝脏损伤，如转氨酶是否升高。

如果仅仅是病毒阳性、转氨酶正常、B超也正常，此时可以不必治疗。转氨酶正常是指在一个连续的时间段内一直正常，也即在半年到一年的随访过程中都正常。

另外，HBV-DNA即使没有引起明显的肝脏炎症，但时间长了，还是有一部分人会发生肝硬化和肝癌，所以，定期复查也能早期发现肝硬化和肝癌，从而及时进行治疗。

对于一般人来讲，这个定期复查需要每年检测一次HBV-DNA波动情况、转氨酶情况，以及B超、血常规等。其中，血常规中血小板的变化往往也提示肝脏疾病是否有进展。

根据观察，如果携带者的转氨酶不升高长达五六年，甚至10年，绝大多数患者的肝脏炎症和纤维化是发展缓慢的，甚至没有变化，不过，这其中还是会有10%～30%的患者会出现炎症和纤维化的进展。

治疗篇

4.乙肝病毒携带者什么时候需要治疗？

答：在复查过程中，如果出现转氨酶升高，我们会确定患者转氨酶的升高是不是由乙肝病毒感染引起。如果是，需要再确定是否由比较长时间的肝脏炎症引起;如果答案是肯定的，我们要考虑这时的肝脏是否可以自发地清除病毒;如果不行，我们就会给予治疗。

也就是说，当确定转氨酶升高是由乙肝病毒引起，这种情况下，人体自身的免疫功能会对乙肝病毒发起“进攻”，部分免疫功能比较强的患者可以将乙肝病毒清除。因此，并不是转氨酶一升高，就要马上开始用药。通常我们会建议患者观察半年，如果半年之内不能将病毒清除掉，此时就需要用药了。

但如果在复查过程中发现，每年都有转氨酶的反复波动，并且波动都是由病毒引起，这种情况就不用再等半年，需要立即开始治疗。

另外一种情况需要考虑转氨酶升高的水平，从目前的治疗情况来看，在转氨酶升高超过正常值上限2倍的时候治疗，效果会比较好。当然也不是转氨酶不到2倍就不治疗，要具体情况具体分析。只要确定肝脏存在炎症就应当治疗，但治疗效果可能会受一些影响。

除此之外还有两种特殊情況，在转氨酶不增高的时候也要考虑用药：一是肝硬化，无论转氨酶高低，都是越早治越好;二是因为某些疾病需要应用免疫抑制剂（如器官移植、骨髓移植等），即使不存在肝脏炎症、也没有肝硬化，仍然需要提早应用抗病毒药物。

5.乙肝治疗越早越好吗？

答：大家都知道，感染乙肝病毒以后会有肝炎、肝硬化、肝癌的转化三部曲，但并不是所有感染乙肝病毒的人都会发生肝炎，也不是所有人都会发生肝硬化、肝癌。我国乙型肝炎表面抗原携带率是7.18%（由于疫苗的推广，30岁以下人群乙肝表面抗原阳性率已大幅下降），也就是说每100个人中可能会有7个人乙肝表面抗原阳性。

但我们并没有发现，100个人中会有七八个人都得肝硬化、肝癌。实际上，并不是所有人都会发生肝炎。所以，对于肝炎来讲，最好的治疗时机就是合适的时候。

这个合适的时候是指，HBV-DNA为阳性且转氨酶是增高的。当然，根据转氨酶的高低和病毒量的大小，药物的选择可能会有一些差别。

但是对于肝硬化患者，越早治疗越好，长期应用抗病毒药物，还会帮助肝硬化逆转。

6.治疗乙肝，抗病毒和保肝降酶孰轻孰重？

答：目前，治疗乙肝最主要也是最根本的方法就是抗病毒治疗。慢性乙型肝炎、肝硬化都是由乙肝病毒造成，只有把病毒控制住，才能控制肝脏炎症和肝硬化。

除了抗病毒治疗，也可以有其他的治疗，如保肝、降酶、抗纤维化等，但最主要的还是抗病毒治疗。

大量研究显示，如果把病毒抑制或清除了，肝脏的炎症就会得到控制，肝脏的纤维化就会得到缓解。甚至，长期治疗硬化的肝脏还能再软化回来。而这些研究中只有抗病毒治疗，并没有应用保肝、抗纤维化等的药物。

打个比方：肝脏是一间房子，病毒破坏房子的坏人，抗病毒治疗相当于把坏人杀死或者把坏人压倒控制住;而保肝治疗相当于保护房子，房子哪里坏了就修补哪里。

哪个是主要的？当然是先把坏人杀掉并控制住再考虑修补房子。如果不把坏人杀死，即使房子今天修好，明天又会被破坏，再修，再破坏。所以目前，抗病毒治疗是最主要、也是最有效的方法。

那么当坏人被控制住，房子已经被破坏，此时需要保肝修房子吗？其实，人体肝脏自身的再生功能非常强大，即使肝脏被切掉一块，两个月后，也会长得跟原来一样大。因此，一旦把病毒控制住，一般的炎症消除之后，肝脏是会重新生长的。

7.什么时候需要保肝、降酶？

答：实际上，大多数情况并不一定需要使用降酶的药物，因为从目前的研究来看，只要抗病毒治疗过程有效，大部分人的转氨酶都会转为正常。

当然或许也有10%～20%的朋友转氨酶不能完全正常，这时候，我们可以用一些保肝药物。这个保肝药物不仅仅是降酶药物，而是希望通过保肝来降酶。

吃保肝的药，相当于是修补房子，让房子不漏风、不漏雨，同时，还要保证房子有正常的功能。假如一个房子外观是好的，但里面的下水道是堵的、自来水不通等，房子依然也不是好房子。因此，我们先是抗病毒把坏人控制住，再通过保肝药物来修补，保证肝脏的正常功能。这样的治疗，才是一个好的治疗。

药物篇

8.抗病毒治疗有哪些药物？

答：分两大类：一类是针剂，一类是口服药。针剂即干扰素，口服药物就是核苷类似物，也有很多种药。

两类抗病毒药物的作用机制不同。干扰素主要有两个作用：一是抗病毒，直接抵抗、破坏乙肝病毒;二是进行免疫调节，将人体自身的免疫功能调节得更好，使得在停药之后人体的免疫功能得到恢复，可以控制病毒。

而核苷类似物就是抑制病毒，打个比方，病毒就像弹簧，核苷类似物就是把弹簧压住，起到抑制病毒的作用。

9.干扰素和核苷类似物有何区别？

答：干扰素的好处是疗程固定，就是48周;另一个好处是，如果干扰素治疗对患者有效，那么，往往长时间有效，甚至终生有效。

其缺点是，只有30%～40%的患者对干扰素注射有效;其次，干扰素的不良反应比较大，会出现发热、感冒样症状、全身酸痛、掉头发等。

核苷类似物的优点有：（1）抑制病毒很快，服药后，可能2～4周，或12周，血液里的乙肝病毒就检测不到了，效果非常快;（2）不打针、口服方便;（3）几乎没有不良反应。

其缺点是：（1）疗程不太固定，患者一定要达到一個目标才能考虑停药，达不到这个目标不能停药;（2）疗效不太确定，停药后容易复发，难以达到持久的稳定。

换句话说，打干扰素需要48周，就像上大学一样，四年就毕业了，不管成绩优秀不优秀，属于学年制;而用核苷类似物属于学分制，一定要把学分修满才能毕业，具体多长时间能修满学分，就因人而异了。

所以，两类药如何选择要根据患者的具体情况而定。

10.两类药物如何选择？

答：如果患者年纪比较轻，并且还没有生育，这时候往往会建议首选干扰素。因为这样一旦注射干扰素有效，就可以终生有效，停药一段时间后，对生孩子也没有影响。另外，年轻人用干扰素的效果的确比40岁以上的人群要好，这也是干扰素的特点。

不过，年龄偏大的患者也并不是不适合应用干扰素。如果患者之前从来没有治疗过，条件允许的话，也可以先用干扰素。如果没有效果，再换用核苷类似物。由于干扰素的不良反应较大，年龄大的人可能耐受性会相对弱一些。

另外，如果先用了核苷类似物，因为不知道何时能够达到治疗效果而停药，也不知道需要观察多长时间。而如果此时患者考虑是否可以停下来使用干扰素，答案就会比较含糊。因为，应用核苷类似物后，病毒已经被抑制，再转回用干扰素，就不一定有效。

所以，先用干扰素的话，如果有效，患者可以比较放心;而如果干扰素无效，也可以放心改用核苷类似物。

此外，在性别方面，女性应用干扰素的效果会比男性好一些。

有些核苷类似物对怀孕、妊娠相对安全，但有些药物的安全性却未知。所以，有生育要求的女性，可以优先选择干扰素，如果干扰素有效，在停药后可以放心生育。

但肝硬化的患者最好不要用干扰素治疗。当慢性乙肝发展至肝硬化，肝脏正常细胞会比较少，当干扰素将身体的免疫功能调节起来，免疫系统会攻击含有病毒的乙肝细胞，一旦攻击太厉害，肝脏的损伤就会很严重。

11.两类药物的花费如何？

答：就单价而言，干扰素较贵，而核苷类似物更便宜。注射干扰素一个月可能花费四五千元，一年得好几万，但如果患者应用干扰素后有效且不再复发，也是可以考虑的，如果患者承受不起，则可以选择核苷类似物，每个月花费在几百元。

因此，要根据患者年龄、性别、病情和经济情况来综合选择恰当的药物。

12.“大三阳”患者治疗多长时间后可考虑停药？

答：“大三阳”患者第一年要按照要求进行治疗，1年之后，就要评价效果了。

首先，判断HBV-DNA病毒是否转阴、e抗原是否消失、e抗体是否出现，也就是“大三阳”转“小三阳”，也叫做“e抗原转换”。如果一年后，HBV-DNA转阴，转氨酶正常，同时发生e抗原的转换，应该继续治疗，但此时要评估今后连续两个半年后的情况。

注意，是连续两个半年，而非1年以后，也就是每隔半年查1次。如果每次都保持这样的情况：HBV-DNA病毒检测不到、e抗原阴性、e抗体阳性、转氨酶正常，此时就可以考虑停药了。

所谓考虑停药，即可以停药，也可以不停药。停药之后，会不会复发是和e抗原转换以后吃药时间的长短有关系的。也就是说，当出现e抗原转换以后，吃药的时间越长，停药以后复发的概率就越低。

但是否复发也和年龄相关，年龄越小，发生e抗原转换后复发的概率越小。一般来讲，五六十岁以上的患者，停药以后复发的可能会超过80%，所以对这部分患者，我们一般不建议停药。

13.“小三阳”患者治疗多长时间后可考虑停药？

答：“小三阳”患者（HBV-DNA阳性、转氨酶升高）也是从治疗后的1年算起。如果治疗1年后，乙肝病毒是阴性，需要连续3个半年做检查（不是一年半后再做检查）。如果连续3个半年检查病毒都是阴性，那时候（也就是治疗两年半后）可以考虑停药。

同样地，停药后是否会复发也和患者的年龄、达到停药标准后的用药时间长短有关系。年龄越小复发率越低;年龄越高，复发率越高;达到HBV-DNA阴性后吃药时间越长，复发率越低。但如果仅仅在3个半年之后就停药，复发的几率还是比较高的。

14.肝硬化患者能停药吗？

答：如果已经进展到肝硬化，患者就不能停药。肝硬化患者如果没有把病毒控制住就突然停药，病毒会反弹，而这时候一旦复发，就可能出现肝衰竭。

统计数据显示，肝硬化停药复发的概率可以达到50%～60%，但对复发的患者个体而言，就是100%。所以，肝硬化患者不能停药。

至于肝硬化是不是要终生治疗，现在还不敢说。

15.发生e抗原转化就是治愈吗？

答：这还不能叫治愈，只能叫控制。乙肝病毒一旦进入人体是清除不掉的。治疗过程中的e抗原消失、e抗体出现，被称为免疫控制，即人体的免疫功能得到了部分的恢复。注意只是部分而非全部，所以，病毒也只是被控制而非完全清除。

16.“大三阳”患者服用核苷类似物1年后没有发生e抗原转换，还要一直吃吗？

答：要继续吃药，一直吃到e抗原转换，HBV-DNA得到抑制，到那时，才开始算两个半年。同样，“小三阳”患者如果治疗1年时间后，病毒没有转阴，也要一直吃到病毒转阴才开始计算3个半年。

17.1年后发生e抗原转换的机会有多大？

答：不同的药物情况不一样。实际上，在1年的时候发生e抗原转换机会只有20%左右。核苷类似物在中国已经有13年历史，不过随着治疗时间的延长，比如当患者用药有四五年时间后，发生e抗原转换的患者就增多了。而肝硬化患者用药四五年后，肝脏也会慢慢软化。所以，一般来讲，核苷类似物可能要服用4～5年。

【写在最后】

如果把乙肝治疗过程比作一场马拉松，那么最好的目标就是获得金牌——临床治愈，即乙肝病毒得到控制，肝功能恢复正常，停药后不复发;如果实现e抗原转阴，即“大三阳”转“小三阳”，或“小三阳”停药后病毒不复发，那就是获得了银牌;最次的铜牌则是控制病毒，尽管不能停药，但能长期稳定病情。我们希望患者朋友都能规范治疗，在与乙肝对抗的马拉松征程中取得好成绩，都能有一个幸福美满的健康人生。