强化血糖控制对儿童重症急性胰腺炎合并应激性高血糖患者血糖波动及预后影响

季艳妮 杨莲芳 季坚卫 王春燕 朱璐卡

·短篇论著·

强化血糖控制对儿童重症急性胰腺炎合并应激性高血糖患者血糖波动及预后影响

季艳妮 杨莲芳 季坚卫 王春燕 朱璐卡

重症急性胰腺炎(SAP)是临床常见急腹症，在儿童中相对少见，但近年来国内外研究报道显示儿童SAP的发病率呈不断上升趋势[1]。研究显示，50%的危重症AP患者可伴有短暂性血糖升高，且波动性较大，不易控制。持续的高血糖会造成机体高炎症状态与能量代谢障碍，破坏内环境稳定，严重影响SAP的预后[2]。目前对高血糖的控制，尤其是儿童应激性高血糖仍存在一定争议，焦点为胰岛素应用时机及低血糖事件[3-4]。本研究采用前瞻性随机对照的方法对义乌市中心医院儿科收治的SAP患儿进行短期强化血糖控制治疗，探讨其对患儿血糖波动及预后的影响。

一、资料与方法

1．一般资料：收集2012年1月至2015年6月义乌市中心医院儿科收治的SAP患儿共62例。入组标准：(1)诊断符合中华医学会消化病学分会胰腺病学组制定的中国急性胰腺炎诊治指南的标准[5]；(2)年龄≤14岁，初始血糖≥15 mmol/L；(3)排除糖尿病史及其他系统或器官功能不全者。62例患儿中男性39例，女性23例；年龄8～14岁，平均(10±3)岁；体重24～48 kg，平均(35.7±7.4)kg；初始血糖15.12～18.42 mmol/L，平均(15.64±1.34)mmol/L。病因：外伤性31例，饮食性15例，胆源性10例，其他6例。本研究经医院伦理学委员会讨论通过，患儿家属均签署知情同意书。按照随机数字表将SAP患儿分为治疗组与对照组，各31例。

2．治疗方法：所有患儿在发病早期均及时给予常规对症治疗，包括禁食、胃肠减压、抗感染、抑制胰酶分泌、维持水电解质及酸碱平衡、营养支持等。参照Van den Berghe推荐的胰岛素强化治疗方案[6]对患儿胰岛素用量进行调整。胰岛素(诺和灵R)50 U溶于50 ml 0.9%生理盐水中微量泵持续泵入，用量为0. 2 U·kg-1·h-1，当血糖<11.1 mmol/L时用量为0.1U·kg-1·h-1。治疗组血糖控制在4.4～6.1 mmol/L，对照组血糖控制在6.1～11.1 mmol/L。治疗期间，严密监测患儿血糖变化并调整胰岛素用量。

3．观察指标：(1)炎性指标：治疗前及治疗后12、24、48 h患儿的血IL-6、IL-10、TNF-α水平。(2)血糖指标：采用Guardian RT CGMS(Mini Med Inc产品)测定入院第1、3、7 d空腹血糖(FBG)，并取各血糖水平的标准差作为血糖变异性(GV)指标。(3)记录患儿血糖达标时间、低血糖事件发生率及28 d病死率。

二、结果

1．一般情况：两组患儿的性别、年龄、体重、初始血糖水平、病因等指标具有可比性(表1)。

2．血IL-6、IL-10、TNF-α水平：治疗后12、24、48 h两组IL-6、IL-10、TNF-α水平均较治疗前显著降低，治疗后24、48 h治疗组亦显著低于同时间点对照组，差异有统计学意义(P值均<0.05，表2)，但治疗前、治疗后12 h 两组的差异均无统计学意义(P>0.05)。

表1 两组患儿基本资料比较

3．血糖水平变化及预后指标：治疗组血糖达标时间及入院第3、7天 FBG、GV均显著低于对照组，差异有统计学意义(P值均<0.05)；两组入院第1天FBG、低血糖发生率、28 d病死率的差异均无统计学意义(P值均>0.05，表3)。

表2 两组患儿血IL-6、IL-10、TNF-α水平比较

注：与治疗前比较，aP<0.05；与对照组同时点比较，bP<0.05

表3 两组患儿血糖水平及预后指标比较

以28 d病死率为因变量，将血糖达标时间、入院时初始FBG、APACHEⅡ评分、Ranson评分、GV、低血糖发生率作为自变量纳入Logistic回归模型，在控制其他影响因素后GV是SAP合并应激性高血糖患儿病死的独立危险因素(OR=3.147，P<0.05)。

讨论 儿童SAP的病因较多，发病机制尚未完全阐明，目前研究认为主要包括特发性、腹部外伤、胰胆管畸形、感染等多种因素[6]。儿童SAP与成人SAP的临床表现差异较大，以腹痛为首发症状，缺乏特异性，加上患儿主诉能力差，常被误诊或漏诊，从而导致病情进展，影响患儿的预后。危重症患儿由于机体处于应激状态，儿茶酚胺、皮质醇等分解代谢激素异常分泌，造成葡萄糖利用障碍和胰岛素抵抗，产生应激性高血糖。过去认为暂时性血糖升高是机体的一种保护性反应，临床上通常不主张将血糖控制得过于严格，但持续的高血糖可引起一系列的不良后果，并增加患儿的病死率[7]。

对儿童应激性高血糖必须寻求一种安全、有效的血糖调控方案，不仅能有效控制血糖，而且不出现明显的低血糖症。Van den Berghe等[8]的研究推翻了传统的高血糖对危重症患者的保护反应，提出对应激性高血糖患者进行强化胰岛素治疗，血糖控制在4.4～6.1 mmol/L可使病死率由20.6%降至13.6%，同时降低相关并发症。Vlasselaers等[9]对入住ICU的700名危重症患儿的前瞻性随机对照研究中首次系统地阐明强化胰岛素治疗在儿科的应用，建议在血糖>15 mmol/L时开始采用小剂量胰岛素治疗。目前我国对于重症患儿伴发应激性高血糖应用胰岛素的血糖值尚未统一，控制的目标血糖值也无定论[10]。

本研究对初始血糖>15 mmol/L的SAP患儿采用强化胰岛素治疗，结果显示两组患儿治疗后IL-6、IL-10、TNF-α均显著降低，且治疗组治疗后24、48 h的水平显著低于对照组，说明强化胰岛素治疗可有效抑制炎性因子的产生，从而避免高血糖引起的致炎作用和氧化应激损伤。此外，治疗组血糖达标时间明显缩短，入院第3、7天空腹血糖均显著降低，且不增加低血糖的发生率。表明将血糖控制在4.4～6.1 mmol/L水平可明显改善SAP合并应激性高血糖患儿的预后，考虑与胰岛素抵抗改善、炎性介质释放减少、胰岛素的抗炎作用增强有关。但需根据血糖值及时调节胰岛素用量，防止血糖降得过快、过多，诱发或加重脑水肿的发生。

目前研究认为，GV是血糖波动的一个重要指标，其对患儿预后的影响较大，但尚缺乏控制血糖波动的有效方法[11]。本研究结果显示，治疗组患者的GV显著低于对照组，且是SAP合并应激性高血糖患儿病死的独立危险因素，说明强化血糖控制可降低患儿的血糖波动，且GV对患儿的预后具有一定预测价值。有研究认为[12]，GV在下四分位数间距时的病死率为12.1%，在P50时为19.9%，在上四分位数间距时为27.7%，在P100时为37.8%，呈依次升高趋势。

综上所述，对于SAP合并应激性高血糖患儿，短期强化血糖控制可有效抑制炎性反应，降低血糖波动，改善预后。但用药期间需加强血糖监测，调整胰岛素用量，避免低血糖事件的发生。由于本研究样本量较小，治疗时间较短，其远期效果有待积累样本进一步探讨。

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(本文编辑：吕芳萍)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2015.06.010

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2015-10-13)