儿童足跟部开放性损伤伴踝关节脱位的治疗

王 磊 王平均 乔少林 范克轩 陈翰林 孟 勐 黄 东 陆 欢

儿童足跟部开放性损伤伴踝关节脱位的治疗

王 磊 王平均 乔少林 范克轩 陈翰林 孟 勐 黄 东 陆 欢

目的 探讨儿童足跟部开放性损伤伴踝关节脱位的治疗方法和效果。 方法 10例足跟部开放性损伤伴踝关节脱位患儿急诊清创，踝关节复位后克氏针固定，行负压封闭引流(VSD)覆盖创面；2周后手术重建跟腱、腓肠神经营养血管皮瓣或隐神经营养血管皮瓣逆行转移覆盖软组织缺损创面。结果10例患者皮瓣愈合良好，按期拆线。皮瓣修复术后6周拔除固定踝关节的克氏针开始功能锻炼。所有患儿均获随访，时间6～16个月。踝关节功能按Baird-Jackson评分标准进行功能评价：优7例，良2例，可1例，差0例，优良率90.0%。所有皮瓣血运良好，色泽接近正常。 结论 足跟部开放性损伤伴踝关节脱位患儿急诊清创关节复位，2周后手术重建跟腱及皮瓣转移修复缺损的软组织，可以取得满意的效果。

儿童；足跟损伤；脱位，踝关节

2012年4月至2014年3月，我科治疗足跟部开放性损伤伴踝关节脱位患儿10例，采用急诊清创，踝关节复位后克氏针固定，行负压封闭引流(VSD)覆盖创面；2周后手术重建跟腱、腓肠神经营养血管皮瓣或隐神经营养血管皮瓣逆行转移覆盖软组织缺损创面，取得良好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组10例患儿均为足跟部软组织开放性损伤并伴有踝关节脱位，其中男性7例，女性3例，年龄3～10岁。左足6例，右足4例，伤后来院时间50～360 min。损伤原因均为自行车或摩托车车轮绞轧伤。

1.2 治疗方法

1.2.1 急诊清创手术 入院后均急诊手术，在氯胺酮静脉麻醉或腰麻下足跟部清创，术中反复清洗污染创面及脱位的踝关节腔，清除坏死失活的皮肤、皮下组织、踝关节后方的腱性组织及关节囊，注意保护胫后血管神经及关节软骨面，清创后复位踝关节，克氏针自足底钻入胫骨远端固定；断裂的跟腱清创后断端旷置，VSD覆盖创面。术后持续负压吸引1周，拆除VSD，取创面渗出物细菌培养，确定无菌生长，2周后准备再次手术修复。

1.2.2 2周后修复手术 主要是跟腱重建和创面修复，仍采用氯胺酮静脉麻醉或腰麻，麻醉成功后多普勒血管探测仪确定内外踝上方各穿动脉的浅出点位置并标记。消毒铺巾后再次清创，清除跟腱断端肉芽组织，探查踝关节面对合良好，关节周围软组织无死腔。跟腱缺损长度3.0～5.5 cm，3例跟腱止点撕脱患者采用腓肠肌肌腱瓣翻转延长后带线锚钉缝合固定重建止点，7例腱性部份断裂缺损者采用腓肠肌肌腱瓣翻转延长后与跟骨止点残端“Bunnel”缝合法吻合。

重建跟腱后足跟部软组织缺损面积2.5 cm×4.0 cm～5.0 cm×8.0 cm，采用岛状皮瓣转移修复，所有皮瓣均为远端蒂逆行转移。① 腓肠神经营养血管皮瓣修复4例，以腘窝中点与外踝内侧缘连线作为皮瓣轴线，以外踝上标记的穿动脉浅出点为旋转点，设计确定皮瓣大小。切开皮瓣蒂部皮肤找到小隐静脉和腓肠神经包含在蒂内，保留筋膜蒂宽度约2.0～3.0 cm。再切开皮瓣的近端及两侧皮肤、皮下组织及深筋膜，于近端切断并结扎小隐静脉、腓肠神经及其伴行的腓肠浅动脉，自深筋膜下间隙向远端逐步分离至旋转点。切开蒂部远端至受区皮肤形成明道，将皮瓣旋转至足跟部受区缝合。② 隐神经营养血管皮瓣修复6例，以股骨内上髁与内踝前缘连线为皮瓣轴线，以内踝上方标记的穿动脉浅出点作为皮瓣旋转点设计皮瓣。在皮瓣近端显露大隐静脉及隐神经切断结扎，将皮瓣内断端与筋膜组织缝合。再切开皮瓣周缘至深筋膜下掀起皮瓣向远端游离至旋转点，将隐神经及大隐静脉包含在皮瓣内，保留2.0～4.0 cm宽的筋膜蒂，于皮瓣旋转点至创面切开皮肤作明道，将皮瓣旋转至足跟部创面缝合固定。皮瓣供区根据面积大小尽量直接缝合，不能直接缝合者于同侧大腿取中厚皮片供区植皮并加压包扎。

1.2.3 术后处理 皮瓣下留置皮片引流24～48 h后拔除，术后不需石膏托固定，皮瓣及蒂部悬空防止受压，常规“三抗”治疗，伤口定期换药，术后12～14 d拆线。

2 结果

全部10例患者皮瓣愈合良好，未出现张力性水疱及皮瓣坏死，伤口按期拆线。6周后拔除固定踝关节的克氏针，穿大码鞋子逐步开始负重行走功能锻炼，防止鞋帮对皮瓣的压磨损伤。所有病例均获随访，时间6～16个月，未再出现踝关节脱位，踝关节功能按Baird-Jackson评分标准进行功能评价：优7例，良2例，可1例，差0例，优良率90.0%。所有皮瓣血运良好，色泽接近正常。典型病例见图1～4。

3 讨论

3.1 儿童足跟部损伤的特点 儿童足跟部外伤多见车轮绞轧伤，由于近年来电动自行车或摩托车的普及，车速的增快，车轮辐条的反复碾挫，局部伤情复杂，合并多种组织的复合型损伤越来越多见，常见创伤外科处理十分棘手[1]。车轮辐条在儿童足跟部反复绞轧，皮肤、皮下组织、跟腱依次损伤，暴力继续致踝关节后方关节囊及韧带损伤，直至出现踝关节脱位。儿童骨质的特点决定了踝关节损伤以脱位为主，关节面及周围骨质可存在不同程度的损伤，本组病例未见移位的跟骨或内外踝骨折。因患儿年龄小，足跟部软组织少，伤口污染严重，处理不当容易发生局部感染、组织坏死，影响以后的生长发育。

3.2 2周后修复重建手术的优点 合并踝关节脱位的损伤，足跟部皮肤、皮下组织多已破碎失活，创面污染严重，清创后软组织往往缺损较多，急诊术中直接吻合跟腱、拉拢缝合皮肤及皮下组织均困难。如急诊手术中清创不彻底，伤口内线结会成为创面感染反复不愈的根源。本组病例急诊清创后缺损的后方关节囊、断裂的跟腱均旷置，VSD覆盖创面，持续负压吸引。VSD去除后取创面渗出物细菌培养，根据培养结果针对性使用抗菌药物，反复培养至创面渗出无菌生长，2周后行修复重建手术，最大限度防止因感染导致手术失败。

3.3 踝关节的复位和稳定性重建 在急诊手术中，彻底清创后对外露的踝关节进行全面的探查，非负重区的关节软骨缺损无需特别处理，浮动的关节软骨应予去除，防止脱落后游离于关节腔内。清创后踝关节后方的关节囊及韧带缺损，直视下复位踝关节，用1.5 mm克氏针自足底钻入至胫骨远端髓腔固定，使踝关节的骨性结构得到即刻稳定。恢复关节面的正常对合后，关节早期的稳定主要依靠克氏针维持，在2周后再次手术时缺损的关节后方软组织已有大量肉芽组织生长覆盖。重建的跟腱及转移的皮瓣愈合后均为踝关节提供后方稳定作用，所以术后6周即可拔除固定踝关节的克氏针，时间过久会造成关节周围组织的僵硬，关节功能恢复困难。

3.4 术中及术后注意事项 ① 跟腱的损伤急诊清创时以清理断端为主，尽量减少对腱周软组织的剥离，保护腱周血运。2周后修复采用腓肠肌肌腱瓣翻转延长重建，避免采用肌腱移植等方法给患儿造成医源性损伤。足跟部软组织缺损创面经VSD覆盖后均有不同程度的肉芽生长，但重建的跟腱无肉芽覆盖，局部植皮无法保证成活，且植皮术后易形成瘢痕粘连及挛缩[2]，影响踝关节功能的恢复，所以创面的修复应优先选择较为成熟的带蒂皮瓣[3]。儿童的跟腱愈合经过改造塑形，循序渐进的应力刺激能使愈合组织中的弹性纤维趋向一个共同的方向[4]。② 设计切取的皮瓣应大于创面0.5～1 cm，皮瓣旋转时尽量选择明道，避免蒂部受压影响血供导致皮瓣坏死。足跟部皮下脂肪组织少，创面周围皮肤伤后硬化凹陷；而儿童皮下脂肪层较厚，切取的皮瓣臃肿，皮瓣切取后可适当剪除皮瓣边缘脂肪修薄皮瓣，以减少与伤口周围硬化组织的高度差，避免伤口延迟愈合。③术后正确的功能锻炼对踝关节功能非常重要，因踝关节开放损伤程度较重，术后关节后方软组织会存在不同程度的挛缩，所以跟腱修复及皮瓣转移术后6周拔除固定踝关节的克氏针后即开始在家长配合下进行主动的非负重功能锻炼，关节功能均能得到较好的恢复。从随访情况看本组患儿踝关节主动伸屈活动、行走及提踵恢复理想，随年龄增长踝关节功能变化还需继续随访。

[1] 张桂红，张兴奎，唐阳平，等．车轮绞伤足跟部的显微外科修复[J]．安徽医学，2010，31(12)：1471-1472.

[2] 李海峰，顾三军，寿奎水，等．儿童开放性跟腱断裂伴皮肤缺损的治疗体会[J]．中国骨与关节损伤杂志，2011，26(7)：655-655.

[3] 封挺，陈俊泽，王维，等．皮瓣修复足踝部软组织缺损的疗效观察[J]．中华全科医学，2013，11(8)：1242-1243.

[4] 李运远，汪淼，胡承玉，等．带腓肠神经营养血管皮瓣修复足跟部皮肤软组织缺损[J]．临床骨科杂志，2012，15(3)：305-306.

(2014-07-31 收稿 2014-12-06 修回)

Treatment of children′s heel open injuries with ankle joint dislocation

WangLei,WangPingjun,QiaoShaolin,etal

DepartmentofOrthopaedics,the123rdHospitalofPLA,Bengbu233015,China

Objective To explore the treatment choice and effect of children′s heel open injuries with ankle joint dislocation.Methods10 cases of children's heel open injuries with ankle joint dislocation were studied. First, each patient underwent exhaustive debridement to the open injuries, with Kirschner wire fixation after the ankle joint dislocation being restored, and then the wounds were covered with dressings and VSD (vacuum sealing drainage) was used continuously. Two weeks later, the injured achilles tendons were reconstructed, and plerosis of the soft tissue defects were operated by reversed transferring of sural neurovascular fasciocutaneous flap or saphenous nerve nutritional vessels flap.ResultsThe wounds healed well in all cases and the stitches were taken out on schedule. Six weeks after the skin flap repairing operation, Kirschner wires were removed and the children started rehabilitation training of ankle joint function. After the follow-up period of 6～16 months, the function of ankle joint was evaluated by Baird-Jackson grading standard: excellent in 7 cases, good in 2 cases, normal in 1 case, bad in 0 cases, with 90.0% excellent rate. The blood supply of all skin flaps was sufficient and the skin color was approximate normal.ConclusionExhaustive debridement and fixed ankle joint restoration, together with later achilles tendon reconstruction and skin flap repairing operation, is a effective and reasonable treatment choice to children's heel open injuries with ankle joint dislocation.

Children; Heel injury; Dislocation, Ankle joint

蚌埠市医疗卫生类科技指导项目(项目编号：20140339)

233015 安徽蚌埠 解放军第123医院骨科

10.3969/j.issn.1000-0399.2015.02.006