IABP辅助PCI治疗高危急性冠脉综合征的效果评估

段 伟 徐艳秋 李小波 邵明学

IABP辅助PCI治疗高危急性冠脉综合征的效果评估

段 伟 徐艳秋 李小波 邵明学

目的 评价主动脉内球囊反搏术(IABP)辅助经皮冠状动脉介入(PCI)治疗高危急性冠脉综合征(ACS)患者的效果。方法选取95例ACS合并血流动力学不稳定或心源性休克的高危患者并分为两组，50例患者PCI前24 h内进行IABP治疗(IABP+PCI组)，45例直接PCI(PCI组)。在入院及PCI术后第5天分别检测N末端B型利钠肽原(NT-proBNP)和超敏C反应蛋白(hs-CRP)水平；入院时及出院后4周心脏彩超测定左心室射血分数(LVEF)。结果治疗前两组收缩压均偏低，两组差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，IABP+PCI组血压较PCI组血压明显升高(P<0.05)；同时IABP+PCI组病死率有所下降(P<0.05)，住院天数减少 (P<0.05)。两组治疗前的血浆NT-proBNP 和 hs-CRP差异无统计学意义 (P>0.05)，治疗后IABP+PCI组血浆NT-proBNP 和 hs-CRP水平较PCI组明显下降(P<0.05)，LVEF明显提高(P<0.05)。结论IABP辅助PCI治疗高危ACS患者，在一定程度上改善了血流动力学，并使住院天数和短期病死率有所下降，同时降低了血浆NT-proBNP 和 hs-CRP水平，提高了LVEF。

主动脉内球囊反搏；急性冠脉综合征；N末端B型利钠肽原；超敏C反应蛋白；左心室射血分数

自1968年Kantrowitz 首次临床应用主动脉内球囊反搏(intra-aotric balloon pump,IABP)取得成功后，IABP的器械和装置不断更新，质量也在不断改善与提高，应用范围不断扩大，并发症显著下降，现已成为抢救心源性休克、心脏直视手术后不能脱离人工心肺机或术后发生低心排血量综合征等危重患者的有效手段。目前急性冠脉综合征(acute coronary syndrome, ACS)合并血流动力学不稳定或心源性休克时，在有条件的医院，IABP辅助下经皮冠状动脉介入(percutaneous coronary intervention,PCI)治疗应用广泛。但IABP是否能改善这些患者的预后，现在仍有争论，而且对于这种情况下IABP治疗和N末端B型利钠肽原(N-terminal pro-B-type natriuretic peptide,NT-proBNP)、超敏C反应蛋白(hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP)的关系的研究也不多。本文通过观察ACS并发血流动力学不稳定或心源性休克的高危患者，IABP辅助PCI治疗前后NT-proBNP、hs-CRP的水平变化，研究IABP对此类患者的有效性及对左心室射血分数(left ventricular ejection fraction,LVEF)的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取南京市第一医院心脏病重症监护室2011年3月至2014年7月收治的95例ACS高危患者，其中男性55例，女性40例，年龄45～75岁，平均(64.35±7.56)岁。临床主要表现为胸痛、心动过速、恶心、呕吐、心律失常和低血压休克等。高危患者的入选标准：患者存在收缩压低于90 mm Hg超过30 min、需要升压药物来维持血压、有临床肺淤血症状、终末器官灌注不良(精神行为改变、四肢末端湿冷、少尿)、持续的或反复的药物不能改善的心肌缺血症状。排除标准：合并有严重的心脏瓣膜疾病或者心肌病；患有其他全身系统性疾病，如糖尿病、甲亢和出血性疾病者；患有恶性肿瘤、自身免疫性疾病等；神障碍患者；严重肝肾功能不全者。所有患者均行冠脉造影加PCI。PCI术前24 h内进行IABP治疗的患者50例(IABP+PCI组)，男性30例，女性20例，平均(64.27±7.33)岁；因具体原因未接受IABP治疗，而直接行PCI的患者45例(PCI组)，男性25例，女性20例，平均(63.76±9.35)岁。

1.2 方法

1.2.1 一般治疗 所有入选患者入院后均详细的询问病史和体格检查，予吸氧，心电监护等，同时完善血常规、肝肾功能、血糖、血脂、术前三项、血型鉴定、心脏超声等检查，必要时行CT血管造影检查，所有患者没有PCI或IABP的禁忌证。

所有患者术前双抗治疗：阿司匹林300 mg负荷量，氯吡格雷300 mg负荷量。阿司匹林服用3天后改为100 mg，氯吡格雷术后75 mg。术前给以阿托伐他汀40～80 mg负荷量口服，根据病情需要给予临时起搏、机械通气等，依据适应证接受低分子肝素、β受体拮抗剂、ACEI、替罗非班、钙离子拮抗剂等药物。

1.2.2 IABP植入方法 征得患者及家属同意并签署手术同意书， IABP+PCI组采用Seidingers法经股动脉将反搏球囊导管置于降主动脉内，左锁骨下动脉下l～2 cm，数字减影血管造影检查或者床边X线检查确认不压迫锁骨下动脉及肾动脉。反搏球囊金属导管鞘为8F，气囊大小根据患者身高选择，一般成年人选择40 mL，将反搏球囊导管与主动脉球囊反搏仪连接，触发模式根据患者具体的情况选择，心电图信号良好的患者选R波图形好的导联作为触发模式，心电图R波信号不好者用动脉压作为触发模式．根据动脉内压力曲线、重搏波切迹点等数据，合理调整气囊充气放气的时间以及其比例，以获得最佳的反搏效果。IABP应用时间为3～7 d。所有患者术前常规使用普通肝素。撤机指征：血流动力学稳定，收缩压≥110 mmHg，心率≤90次/min，肺部湿性啰音消失，尿量增加，末梢循环改善。患者病情稳定后，可逐渐减少IABP比例；若患者可以耐受1 ∶4的反搏比例，血流动力学稳定，则安全撤除IABP。

1.2.3 PCI治疗 按入选标准入选的不稳定心绞痛患者尽早行PCI治疗；急性心肌梗死，按指南要求选择直接PCI治疗。选择桡动脉或股动脉途径，根据造影结果和术者经验选择具体PCI策略，血栓患者，按血栓负荷给予血栓抽吸和(或)替罗非班应用。术后TIMI血流2、3级。

1.2.4 监测指标 监测患者血压变化，患者入院及PCI术后5天各抽取2 mL静脉血，酶联免疫法检测NT-proBNP、hs-CRP，正常值范围：NT-proBNP<125 pg/mL,hs-CRP<5 mg/L。入院时,床边心超测量LVEF，出院后4周随访复查LVEF。

2 结果

2.1 一般资料比较 两组患者的性别、年龄、危险因素、ACS类型，包括不稳定性心绞痛(unstable angina,UA)、ST段抬高型心肌梗死(ST-Elevation myocardial infarction STENI) 和非ST 段抬高性心肌梗死(Non-ST-Elevation myocardial infarction,NSTEMI)等方面差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

2.2 两组患者疗效比较 与PCI组相比，IABP+PCI组收缩压恢复平稳，住院时间缩短，病死率下降，出院后4周LVEF改善明显，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.3 治疗前后NT-ProBNP、hs-CRP比较 治疗前，两组患者NT-ProBNP、hs-CRP差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组均下降明显，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表1 两组患者一般资料比较

表2 两组患者疗效比较

3 讨论

IABP是心脏机械性辅助循环方法之一，目前广泛应用于血流动力学不稳定的患者PCI时的辅助治疗。ST段抬高的心肌梗死合并低血压、低心排出量、药物治疗无效的心源性休克时，IABP治疗列为I类推荐指征[1]，同样不稳定心绞痛和非ST段抬高的心肌梗死患者，在发生药物难以控制的持续性或反复发作的缺血、冠脉造影前后血流动力学不稳定、机械并发症时，IABP治疗也是合理的[2]。郭瑞威等[3]研究发现急性心肌梗死并发心源性休克与冠状动脉病变部位和支数有关，在IABP的辅助下早期开通闭塞血管是救治的关键。但对于急性心肌梗死合并心源性休克的再灌注治疗患者，IABP治疗与传统治疗相比，并没改善短期病死率[4]。Hall[5]的研究虽未提示IABP对于高危的冠脉介入患者虽未能改善短期病死率，但远期病死率与对照组相比，下降34%。本研究IABP联合PCI治疗高危ACS患者，较单纯PCI治疗血压回升明显，4周后回访发现病死率明显下降，LVEF提高显著，进一步说明对于该类高危患者IABP联合PCI治疗，安全有效，可更好的控制症状，改善预后。

表3 两组患者治疗前后NT-ProBNP、hs-CRP比较

心室压力负荷和容量负荷增加引起心室壁张力的增高，是引起BNP合成和分泌增加的主要原因[6,7]，脑钠肽的分泌和释放反应左室收缩功能和舒张期心房和心室跨壁压的升高。Hs-CRP是一种常见的急性时相蛋白之一，正常人浓度很低，但ACS患者由于心肌细胞缺血缺氧，造成心肌细胞损伤、坏死和炎症反应，刺激机体产生CRP增加，hs-CRP会相对明显升高[8]。NT-proBNP对于心功能不全是诊断和判断预后的重要因素[9]。Vladimir等[10]的研究证实NT-proBNP对于ACS患者短期病死率，可以作为重要的独立预测因素，尤其可用于急性心肌梗死合并心源性休克或血流动力学不稳定的患者的风险评估和预后评价。本研究高危的ACS患者中NT-proBNP、hs-CRP均显著升高，表明高危患者既存在炎症反应，又有心脏负荷的加重，通过IABP联合PCI治疗对于高危ACS患者，治疗后hs-CRP和 NT-proBNP较单纯PCI明显下降，提示可能有改善预后作用。

综上所述，ACS并发血流动力学不稳定或心源性休克的高危患者，IABP支持下PCI治疗能降低NT-proBNP和hs-crp，可以缩短住院时间、改善短期病死率和LVEF。但本研究由于样本有限、条件限制未能随访患者远期病死率等主要心血管事件，同时对IABP的并发症未能进行长期观察，IABP对于高危的冠脉介入患者是否能改善预后，在这些方面还有待更多的研究。

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[2] Anderson JL,Adams CD,Antman EM,et al.2012 ACCF/AHA focused update incorporated into theACCF/AHA 2007 guidelines for the management of patients with unstable angina/non-ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines[J]. J Am Coll Cardiol, 2013,61(23):179-347.

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[10] Vladimir Z,Violeta M,Maja C,et al.NT-proBNP for prognostic and diagnostic evaluation in patients with acute coronary syndromes[J].Kardiol Pol,2013,71(5): 472-479.

(2014-09-15 收稿 2015-02-28修回)

Efficacy evaluation of adjunctive IABP for high-risk ACS patients undergoing PCI

DuanWei,XuYanqiu,LiXiaobo,etal

DepartmentofCardiovascularDiseases,theFirstPeople′sHospitalofSuzhou,Suzhou234000,China

Objective To evaluate the efficacy of intra-aortic balloon pump(IABP) as an adjunct to percutaneous coronary intervention(PCI) for high-risk acute coronary syndromes(ACS) patients.MethodsNinety five high-risk ACS patients with unstable hemodynamic or cardiogenic shock who underwent PCI were divided into two groups, 50 patients were treated with IABP within 24 hours before PCI (IABP+PCI group), and 45 patients with PCI only (PCI group). Plasma NT-proBNP and hs-CRP were measured on the first day during hospitalization and fifth day after PCI. Left ventricular ejection fraction(LVEF) was measured by echocardiography on the first day during hospitalization, and 4 weeks after discharge.ResultsSBP of the two groups was low before the treatment, with no significant difference between the two groups(P>0.05). After the treatment, SBP was significantly higher in the patients underwent PCI with IABP support compared with control group(P<0.05). Moreover, undergoing PCI with IABP support could decrease the short-time mortality(P<0.05), and decrease the hospitalization days (P<0.05). NT-proBNP and hs-CRP of the two groups were increased at the beginning of the treatment, but there was no significant difference between the two groups (P>0.05). After the treatment, NT-proBNP and Hs-CRP decreased and LVEF increased more significantly in IABP group (P<0.05).ConclusionFor high-risk patients with unstable hemodynamics or cardiogenic shock, PCI with IABP support could improve hemodynamics to a certain extent and decrease hospitalization days and the short -time mortality; PCI with IABP support could also decrease plasma NT-proBNP, hs-CRP, and LVEF.

Intra-aotric balloon pump; Acute coronary syndrome; N-terminal pro-B-type natriuretic peptide;Hypersensitive C-reactive protein;Left ventricular ejection fraction

234000 安徽省宿州市第一人民医院心内科(段伟，徐艳秋) 210000 江苏省南京市第一医院心内科(李小波，邵明学)

徐艳秋, 877195277@qq.com

10.3969/j.issn.1000-0399.2015.06.020