国外医院绩效评价对我国的启示

卞 城 王 珩 李念念 徐舒曼 吴静雅 赵允伍

·卫生服务研究·

国外医院绩效评价对我国的启示

卞 城 王 珩 李念念 徐舒曼 吴静雅 赵允伍

绩效评价是促进公立医院公益性、引导其医疗服务质量持续改进的有效方法。然而目前国内尚无一套统一、科学、合理的公立医院绩效考核制度，对医改背景下的公立医院绩效进行考核，已成为困扰我国卫生事业发展的重要问题。本文在借鉴国外医院绩效评价先进经验措施的基础上，结合我国现状，对医院绩效评价提出了一些针对性的建议和意见。

医院绩效；绩效评价；评价维度；绩效考核

目前，我国公立医院改革已进入“深水区”，如何判断和评价公立医院改革的社会效果及经济效果，是当前急需解决的重要问题,直接关系着医改的成败[1]。尽管国内许多专家在医院绩效评价方面进行了较为系统的研究，但尚未形成一套权威的指标体系[2]。因此，开发和建立一套比较统一的、科学的、能够体现和符合我国公立医院使命和特点的绩效评价指标体系与方法是目前迫切需要解决的问题。

1 国外医院绩效评价简介

1.1 WHO的欧洲医院质量改进绩效评估工具研发项目(PATH ) 在欧洲许多国家对卫生保健服务系统进行改革之际，WHO欧洲区办事处，在2003年启动了开发旨在促进医院服务质量提高的PATH项目，该项目是基于文献研究以及结合从37所医院收集的有关指标数据统计分析，由国际相关领域专家共同开发完成[3]。其最终目标是实现国内医院同行之间、国际医院同行之间的医院绩效的对比。PATH项目绩效框架包括：以患者为中心和安全2个横向维度，临床疗效、效率、以员工为导向、响应治理4个纵向维度。该项目将指标划分为两个“篮筐”：“核心篮筐”和“裁剪篮筐”。“核心篮筐”中指标，其数据能够在大多数欧洲国家医院中采集获得，选定17个指标；“裁剪篮筐”中指标仅适用于具体的情境，此根据教学医院、乡村医院数据的可获得性及不同水平医院指标的适用性而选定，选定24个指标。

1.2 美国医院绩效评价 美国医疗服务体系主要由非营利性公立医院及私立医疗机构组成。由于私立医疗机构占大多数，因此，在一定程度上也导致了社会第三方成为了美国医院评审的主要承担者。为促进医疗机构保健质量管理，美国成立了医疗机构联合评审委员会，由于获得国内立法支持，该机构在美国医疗服务标准制定和绩效评估中起到支配地位的作用。其在1997年推出了以5种具体疾病为中心测量领域，评价指标涉及临床绩效、患者满意度、健康状况及财务与行政状况等4个核心维度的ORYX绩效评价方案。考虑到各家医疗机构的自身的实际情况以及体现指标体系的灵活性，该方案也推出了供医院自主选择的非核心维度相关指标[4]。

1.3 澳大利亚医院绩效评价 2001年澳大利亚卫生部开始采用统一的“国家卫生绩效框架”，并每年对其进行修订一次，框架主要由效益、安全、响应能力、可及性、医疗服务连续性、效率及可持续性等六个维度构成[5]。其指标涵盖紧急医疗、连续性医疗、初级保健、人口健康等方面。而澳大利亚的医院绩效评估工作由澳大利亚医疗标准委员会负责。澳大利亚医疗标准委员会成立于1974年，是一家独立的非营利性组织，其宗旨为提高医疗质量、规范医疗服务。为寻求医院层次的绩效评价与整个卫生系统的绩效对接起来，共同解决整个卫生系统所面临的主要问题。ACHS根据“国家卫生绩效框架”重新调整设计并实施了针对医疗机构的“评价与质量改善项目”[6]。该项目功能包涉及三方面内容：针对临床医师，与临床医疗服务相关的临床功能指标；与临床人员及非临床人员合作相关的支持功能指标；针对机构负责人、领导层的治理功能指标[6]。指标体系对医疗机构针对性较强。

1.4 荷兰医院绩效评价 目前，荷兰国内对医疗质量及卫生服务提供者的监督和监测主要由卫生部下的一个自治的、公益性的卫生保健督察处全权负责[7]。该部门为提高自身对医疗服务质量监管的效力及效率、增加卫生系统的透明度、激励医院对医疗质量进行持续改进，在2003年开发出了一套医院绩效指标体系。其内容主要涵盖患者安全与临床效益两方面，指标体系维度包含医院整体层面、急诊室、手术室和重症监护病房、与具体疾病相关的医疗条件或者医疗干预3个层次，同时为能迅速找到影响医疗质量绩效的影响因素，该指标体系又将所有指标划分为结构指标、过程指标及结果指标。

1.5 日本医院绩效评价 日本国内对医疗机构的评审工作由20世纪80年代中期成立的第三方评审组织医院质量评审研究会负责。其着重于医院诊疗能力、居民体验的评价，评审方式采用访问调查与书面调查相结合的方式进行。书面调查内容包括：医院现状及医院自我评估。由于日本国内有一套较为完善的医院自我评审体系，因此医院自我评估既尊重了医院的自主权，使医院积极参与其中，另外又有章可循，使自评结果科学可信。整个评审内容主要包括以下几个维度：医院的宗旨及组织结构、地区居民对保健需要的满足程度、诊疗质量的保证、护理服务的适宜性、有效性、患者的满意度及信任度、医院经营管理的合理性[6]。

表1 国外医院绩效评价

2 国外医院绩效评价对比分析

2.1 国外医院绩效评价维度的比较 在参考国内外同类研究的基础上，结合本研究所选国家及组织的绩效评价维度的实际情况，决定采用以下12个维度[5,8,9]，见表2。纵观各国指标维度，澳大利亚的评价维度涵盖内容最为全面；临床效果/质量、安全、反应性/患者维度被各国采用频度较高，公平、成本/费用、可持续、及时维度被采用频度较少。

表2 各国医院绩效评价维度

2.2 国外医院绩效评价内容的比较 各国均以持续质量改进、以患者为中心作为绩效考核的核心内容，但各国绩效考核切入点不同。比如美国将有关疾病作为考核的切入点，澳大利亚将与医疗服务相关人员的功能作为考核的切入点、荷兰将整个医院的全面质量控制作为考核的切入点。

3 国外医院绩效评价对我国的启示

通过对国外医院绩效评价现状的研究发现，使用绩效评价，是促进医疗机构对医疗质量管理持续改进，保障患者就医安全的有效方式。虽然我国在这些方面已做许多研究，但是与国外的研究及实践进展相比仍有很大差距。

首先，我国国内的医院评审评价仍停留于由卫生主管部门主导，本区域相关医疗机构、医学院校等相关领域专家、专业管理者等参与组成的专家组对医院进行评审评价的传统模式，这种模式很难避免评价过程中出现形式主义和行政干预所带来的不公平现象。并且评价结果很容易带有政府导向性。

其次，我国公立医院构成复杂，国内医改政策不断推进，而绩效考核指标体系却发展缓慢，缺乏创新性。到目前为止，医院绩效评价还未有统一的、全面的指标体系能够对公立医院改革形势。局部出现的医院医疗质量、效率、政策执行率低下及医院运行状况不佳等问题，应进行有效监测、监管，及时做出相应的应对措施。

另外，我国指标体系比较偏重组织结构和功能指标[6]，对于患者层次的评价指标开发较少，“以患者为中心”的指导思想不突出；同时，指标体系注重结果指标，有效的管理过程评价指标较为缺乏，对医疗机构持续质量改进形成巨大阻碍。以上问题皆反映了我国医院绩效评价指标体系仍有众多缺陷，需要不断改革和创新。因此，在借鉴国外先进经验，结合我国实际的基础上，得出以下几点启示。

3.1 引入设置第三方公立医院绩效评价机构 纵观世界各国，均早已引进或成立了非营利性质的或是事业单位性质的第三方评价机构。我国可借鉴国外的成功经验，建立我国的第三方评估机构，实行绩效考核标准的量化、统一化，考核结果信息公开透明化及有效反馈等运用。虽然我国海南省成立的非政府组织形式的医院评鉴暨医疗质量监管中心，在第三方医院评价方面做了有益的探索，但是由于国内医院未形成第三方评价观念，公立医院对有偿方式自愿参与评审评价持观望态度，导致评鉴中心日常运转困难[6]。可借鉴美国做法，通过立法，给予第三方机构必要的法律支持，同时将该第三方绩效考核结果与财政补助、医保基金支付、职工绩效工资等补偿机制挂钩，积极调动医院管理者、医务人员的积极性，充分体现第三方机构评审评价的权威性。

3.2 建立统一的、灵活的医院绩效评价指标体系 目前世界各国均建立了适合本国的绩效评价体系，我国统一的公立医院绩效评价指标体系构建可借鉴PATH项目的有益经验，并结合我国国情，将指标划分为核心指标、具体情境指标、备用指标。核心指标是在所有医院中均能够通过其日常报表、报告就能采集到相应数据的指标，并且这些指标在所有医院均通用。具体情境指标就是根据不同等级、不同技术力量医院的指标数据的可获得性以及相应指标的适用性而选定的指标。备用指标是结合国内医改政策推进情况，而纳入的政策执行率系列指标，如与基本药物政策执行率相关的医院基本药物配备比、医院基本药物销售额比等指标。为进一步调动医院积极性，充分尊重医院的自主性，体现绩效评价的灵活性，可借鉴日本的经验，引入医院自我评价环节，将自评指标体系纳入整个指标体系的开发范畴。

3.3 注重医院绩效评价战略导向性 世界各国均以患者为中心以及持续质量改进作为医院绩效考核的核心内容，从而不断完善各自的医疗服务体系[8,9]。因此，我国绩效评价战略导向应紧跟世界潮流，响应国内医改政策中建立以公益性为核心的绩效考核制度的要求，立足于医院当前发展现状，及时完善绩效评价指标体系，从而起到引导医院发展的作用。具体措施，可先从完善患者层面及过程有关指标开发方面着手，借鉴日本有关学者的最新研究成果[10]，基于利益相关者视角，开发患者指标，运用系统分析法及绩效形成因子分类开发结果指标的过程指标。

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(2015-03-16 收稿 2015-04-28 修回)

Implications of hospital performance evaluation overseas for China

BianCheng,WangHeng,LiNiannian,etal

SchoolofHealthManagement,AnhuiMedicalUniversity,Hefei230032,China

Performance evaluation is an effective method to promote the public welfare and guide the continuous improvement of the quality of medical service in hospitals. However, there is not yet a set of unified, scientific and rational public hospital performance appraisal system to assess the performance of public hospitals under the background of health care reform, and it has become an important issue for the development of China′s health. Referring to the foreign hospitals′ advanced experiences and measures, and based on the current situation of our country, suggestions and opinions related to hospital performance evaluation are raised in this article.

Hospital performance;Performance evaluation;Evaluation dimension;Performance appraisal

国家自然科学基金项目(项目编号：71473003)；安徽省自然科学基金项目(项目编号：1408085MG143)

230032 合肥 安徽医科大学卫生管理学院(卞城，王珩，吴静雅，赵允伍) 230022 合肥 安徽医科大学第一附属医院(王珩，李念念) 510010 广州 广东省妇幼保健院(徐舒曼)

王珩，wangheng1969@163.com

10.3969/j.issn.1000-0399.2015.06.039