血液透析联合血液灌流改善维持性血液透析患者睡眠质量研究

刘则文 朱 靖

血液透析联合血液灌流改善维持性血液透析患者睡眠质量研究

刘则文 朱 靖

目的 探讨血液透析联合血液灌流(HD+HP)对改善维持性血液透析(MHD)患者睡眠质量的临床效果。方法选取我科30例睡眠质量较差的MHD患者，随机分为HD+HP组和HD组，每组15例。治疗6个月后，采用匹兹堡睡眠质量指数量表(PSQI) 评定睡眠质量，并检测治疗前后β2-MG、iPTH、CRP、血钙/磷水平的变化。 结果 HD+HP组治疗后的睡眠质量指数及PSQI总分较治疗前明显下降(P<0.05)，HD组治疗前后各项睡眠质量指数无显著差异(P>0.05)。HD+HP组治疗后血β2-MG、iPTH、CRP、血磷水平较治疗前均显著下降(P<0.05)，HD组治疗前后各项指标无显著差异(P>0.05)。治疗后PSQI总分与血β2-MG(r=0.93,P<0.05)、iPTH(r=0.92,P<0.05)、CRP(r=0.96,P<0.05)、血磷水平(r=0.95,P<0.05)成显著正相关。结论HD+HP能有效改善MHD患者的睡眠质量，其机制可能与进一步降低MHD患者血液中中大分子毒素和炎症因子有关。

血液透析；血液灌流；维持性血液透析； 睡眠质量

睡眠障碍是终末期肾脏病患者普遍存在的现象，尤其是维持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)患者，发生率高达80%[1-3]，主要表现为不易入睡、睡眠时间短、多梦、易醒、早醒、习惯性失眠、不宁腿综合征、睡眠呼吸暂停综合征、周期性肢体运动障碍等，直接影响MHD患者的生活质量，甚至影响患者生存率[4]。引起MHD患者睡眠障碍的原因是多方面的，除了心理因素、环境因素，还与透析不充分和影响睡眠的中大分子毒素及炎症因子在体内的蓄积密切相关。改善MHD患者的睡眠质量已成为血液净化技术领域的热门话题，本研究旨在探讨血液透析(hemodialysis,HD)联合血液灌流(hemoperfusion,HP)改善MHD患者睡眠质量的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2014年2～10月在我院血液净化科进行MHD的患者共150例，采用匹兹堡睡眠质量指数量表(Pittsburgh sleep quality index, PSQI)评定150例患者的睡眠质量，筛选出睡眠质量较差的30例为研究对象。患者中，男性22例，女性8例；年龄29～65岁，平均(48.37±11.65)岁；PSQI平均评分为(16.60±3.13)分；原发病为慢性肾小球肾炎21例，糖尿病肾病4例，高血压肾病3例，狼疮性肾炎1例,多囊肾1例。所有入组患者均签署知情同意书。纳入标准：PSQI评分16分以上；每周3次规律HD，维持透析6个月以上；近1个月病情稳定，未服用镇静药物，无中枢神经系统异常情况。排除合并恶性肿瘤、严重肝病、神经精神疾病患者。随机分为HD+HP组和HD组，每组15例，观察6个月。两组患者年龄、性别、透析时间、肌酐水平等差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 研究方法

1.2.1 治疗方法 HD组：日机装DBB-27透析机、F16聚砜膜透析器[超滤系数20.0 mL/(h·mmHg)]，MHD 3次/周， 4 h/次。HD+HP组：在HD基础上,每月联合1次HP治疗，透析器串联HP器(HA130型，珠海健帆)，血液流速为 150～200 mL/min，先灌流2 h，随后透析2 h，连续治疗6个月。

1.2.2 实验室检查 记录两组患者治疗前后血β2-MG、iPTH、CRP、Ca2+、P3+水平。

1.2.3 睡眠质量评定标准[5,6]采用PSQI评定两组患者治疗前后睡眠质量等级分数。PSQI由18个条目组成7项(睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、催眠药物、日间功能障碍)，每项按0～3级记分，累积各项得分为PSQI总分，总分范围为0～21分，得分越高，表示睡眠质量越差。睡眠质量评价等级：0～5分非常好；6～10分尚好；11～15分一般；16～21分较差。

1.2.4 疗效评定 以治疗前后PSQI总分减分率评价临床疗效，PSQI总分减分率=(治疗前总分-治疗后总分)/治疗前总分×100%。PSQI总分减分率≥75%为痊愈，≥50%为显著改善，≥25%且<50%为好转，<25%为无效。有效率=(痊愈+显著改善+好转例数)/总数×100%[7]。

2 结果

2.1 治疗前后睡眠质量指数及PSQI总分比较 两组患者治疗前各项睡眠质量指数及PSQI总分差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，HD+HP组PSQI总分及各项睡眠质量指数均较治疗前显著下降，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗后，HD组PSQI总分较治疗前下降，差异有统计学意义(P<0.05)，但治疗前后各项睡眠质量指数差异无统计学意义(P>0.05)；HD+HP组PSQI各项评分下降幅度均显著高于HD组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者治疗前后睡眠质量指数及PSQI总分比较

2.2 临床疗效比较 治疗结束6个月后，按PSQI减分率对两组睡眠障碍痊愈、显著改善、好转和无效病例进行统计，HD+HP组有效率为100.00%，显著高于HD组，差异有统计学意义(P<0.05)，HD组PSQI减分率均低于25.00%。见表3。

表3 两组患者临床疗效比较[n(%)]

2.3 两组治疗前后实验室检查结果比较 治疗前，两组血β2-MG、iPTH、CRP、血磷水平及钙磷乘积差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，HD+HP组血β2-MG、iPTH、CRP、血磷水平及钙磷乘积较治疗前均显著下降，差异有统计学意义(P<0.05)；HD组治疗前后各项指标差异无统计学意义(P>0.05)。HD+HP组各项指标下降幅度均显著高于HD组(P<0.05)。见表4。

表4 两组治疗前后血β2-MG、iPTH、CRP、P3+、钙磷乘积等指标变化

2.4 治疗后PSQI总分与血β2-MG、iPTH、CRP、血磷水平的相关性 治疗后PSQI总分与血β2-MG(r=0.93,P<0.001)、iPTH(r=0.92,P<0.001)、CRP(r=0.96,P<0.001)、血磷水平(r=0.95,P<0.001)成显著正相关，见图1。

3 讨论

MHD患者普遍存在睡眠障碍，透析龄越长，睡眠质量越差。MHD患者睡眠障碍的发病机制仍尚未明确，潜在危险因素包括：年龄、透析龄、透析充分性、营养不良、微炎症状态、钙磷代谢紊乱、透析相关并发症等。MHD患者体内中大分子毒素尤其是β2-MG、iPTH等的蓄积导致周围神经脱髓鞘病变，周围神经功能障碍，产生不宁腿综合征[8, 9]及透析相关性淀粉样变，钙磷代谢异常可导致皮肤瘙痒[10]，MHD患者体内炎症介质明显高于正常人，微炎症状态与营养不良、肾性贫血和动脉粥样硬化型心血管病变密切相关，可形成营养不良-炎症-动脉粥样硬化综合征，严重影响睡眠质量[11,12]，降低中大分子毒素及炎症因子有助于改善MHD患者睡眠状况，从而改善其生活质量和生存率。

本研究应用HD+HP治疗MHD患者，观察对睡眠质量的影响，HD+HP治疗MHD睡眠障碍患者PSQI总分、睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、催眠药物和日间功能障碍评分均显著低于对照组。HP可通过改善睡眠成分，提高患者睡眠质量，可能与HP有效清除体内毒素的作用机制有关。

常规HD能够纠正水、电解质及酸碱平衡的紊乱，且对肌酐、尿素氮小分子毒素清除较好，但对导致MHD慢性并发症的中大分子毒素清除能力有限。HP采取吸附的原理可以清除中大分子毒素(β2-MG、iPTH)及炎症因子(CRP)，缓解周围神经病变，减轻炎症反应，改善营养状况，减轻皮肤瘙痒等症状。本文同时检测HD+HP对中大分子毒素、炎症因子的清除效果，发现HD+HP组β2-MG、iPTH及CRP治疗后显著下降，患者低血钙、高血磷、高甲状旁腺激素的紊乱状况显著改善，HD组治疗前后的血β2-MG、iPTH、CRP等无显著差异，证实了HD+HP能更有效地清除中大分子毒素与炎症因子。

患者治疗后PSQI总分与血β2-MG、iPTH、CRP、血磷水平成显著正相关，证实了MHD患者睡眠障碍与体内β2-MG、iPTH、CRP、血磷水平密切相关，而HD联合HP可能是通过清除与睡眠障碍相关的潴留中大分子毒素与炎症因子，改善营养状况、减轻透析并发症，纠正钙磷代谢紊乱，从而改善了MHD患者睡眠质量。

综上所述，HD+HP治疗可以更有效地清除患者体内的中大分子毒素和炎症因子，减轻神经毒素作用，缓解MHD患者睡眠障碍的临床症状，提高患者的睡眠质量。

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(2015-02-10收稿 2015-03-30修回)

Effect of hemoperfusion combined with hemodialysis in the treatment of sleep disturbances in maintenance hemodialysis patients

LiuZewen,ZhuJing

DepartmentofBloodPurification,FuyangPeople′sHospital,Fuyang236000,China

Objective To investigate the effect of hemoperfusion combined with hemodialysis in the treatment of sleep disturbances in maintenance hemodialysis patients.MethodsThirty maintenance hemodialysis patients with sleep disturbances in our department were enrolled and randomly divided into two groups, conventional hemodialysis (HD) group and hemodialysis combined with hemoperfusion (HD+HP) group, with 15 patients in each group. After 6 months of treatment, the Pittsburgh sleep quality index (PSQI) score was used to assess sleep quality, and β2-MG, iPTH, CRP, calcium and phosphorus levels were detected before and after treatment.ResultsThe PSQI score and all sleep quality indexes were markedly reduced after treatment in HD+HP group, while no significant difference existed in HD group. (The serum levels of β2-MG, iPTH, CRP and phosphorus were significantly decreased after treatment in HD+HP group, whereas no difference was found in HD group. The correlation analysis showed that there was distinctly positive relationship between PSQI score and β2-MG (r=0.93,P<0.001), iPTH (r=0.92,P<0.001), CRP (r=0.95,P<0.001), phosphorus (r=0.95,P<0.001) after treatment.ConclusionHemodialysis plus hemoperfusion can significantly improve sleep quality in maintenance hemodialysis patients, which may possibly be attributed to the higher efficiency of clearing macromolecular toxins and inflammatory factors.

Hemodialysis;Hemoperfusion;Maintenance hemodialysis;Sleep quality

236000 安徽省阜阳市人民医院血液净化科

10.3969/j.issn.1000-0399.2015.06.027