腹腔镜与开腹直肠癌根治术围手术期并发症及预后比较

杜小风 杨文奇 李 霆

腹腔镜与开腹直肠癌根治术围手术期并发症及预后比较

杜小风 杨文奇 李 霆

目的 比较分析腹腔镜与开腹直肠癌根治术围手术期并发症发生率及预后。 方法 对安徽医科大学第一附属医院2009年2月至2011年5月施行腹腔镜直肠癌根治术(腹腔镜组，72例)和开腹直肠癌根治术(开腹组，125例)患者的围手术期并发症发生率及预后进行比较分析。结果腹腔镜组与开腹组的总并发症发生率、术中并发症及3年生存率差异无统计学意义(P>0.05)；腹腔镜组术后并发症发生率低于开腹组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论腹腔镜和开腹直肠癌根治术均可以达到较好远期预后，腹腔镜手术不增加术中并发症风险，术后并发症总发生率低于开腹手术。

直肠癌；腹腔镜；并发症；预后

结直肠癌是消化道第二大恶性肿瘤，全世界每年新增病例达120万，手术是目前可以根治结直肠癌的治疗方法。自1992年Kockering等[1]首次成功施行第一例腹腔镜直肠癌根治术以来，随着腹腔镜技术及器械快速发展，腹腔镜直肠癌根治术在国内外广泛开展，多项随机对照试验表明其出血少、创伤小、恢复快、缩短住院时间[2,3]，其安全性、可行性较开腹手术并无差异，但由于腹腔镜下全直肠系膜切除(total mesorectal excision,TME)难度较高以及没有更多的循证医学研究，2013年NCCN指南并不推荐常规应用。现对我院施行腹腔镜直肠癌根治术与开腹手术患者的并发症、预后进行比较分析，报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2009年2月至2011年3月安徽医科大学附第一附属医院施行直肠癌根治术的197例患者作为研究对象，术前均经我院纤维直肠镜及病理证实为原发性直肠腺癌。根据手术方式的不同，分为腹腔镜手术组(72例)和开腹手术组(125例)。排除标准：术前施行化疗和/或放疗者；因急性肠梗阻、肠道出血或者肠穿孔行急诊手术者；术前证实远处转移或术中发现腹腔广泛转移；后病理证实为非腺癌；局部切除者；直肠癌术后复发或者二次手术者；美国麻醉医师协会(ASA)评分>3分。

1.2 手术方法 所有患者术前均行常规肠道准备，均遵循TME原则及肿瘤根治原则行根治手术。

2 结果

2.1 一般资料比较 两组患者的性别、年龄、ASA评分、既往腹部手术史及肿瘤分期差异无统计学意义(P>0.05)，开腹组预防性造口比例高于腹腔镜组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 手术一般情况及术中、术后主要并发症 腹腔镜组中转开腹5例，术后无一例出现并发症。两组术中总的并发症发生率分别为9.72%和6.40%，差异无统计学意义(P>0.05)；术后两组总的并发症发生率分别为20.83%与36.00%，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。两组术中均无患者死亡。

2.3 患者术后复发、转移及存活情况 两组患者术后均进行1～3年的随访，无失访病例，腹腔镜组和开腹组3年生存率分别为83.33%和82.40%，差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者复发率及远处转移率差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

3 讨论

吻合口瘘是直肠癌术后严重并发症，是直肠癌术后死亡的重要原因。国外报道两组术后吻合口瘘发生率分别为3.00%～10.60%和2.00%～9.60%[4-6]。腹腔镜直肠癌术不缝合关闭盆底腹膜，容易早期发生急性弥漫性腹膜炎。腹腔镜手术在二维成像下操作要求更复杂和触觉反馈的缺失，使肠管裸化不够彻底，影响吻合口的血供和愈合。

表2 两组手术一般情况及术中术后并发症比较

表3 两组患者术后复发、转移及存活比较[n(%)]

吻合口出血引起的低血压休克是直肠癌患者术后死亡的重要原因。国内报道腹腔镜术后出血的发生率较开腹手术高，而预防性造口是吻合口出血的保护性因素[7]。术后出血的原因主要有：腹腔镜下直肠肠管裸化不够，残留较大的血管；吻合口位置低者容易出血，游离肛提肌的肛缝以下直肠肌性管道，导致直肠残端残留较大的肛管动脉分支而导致吻合口出血；直肠吻合位置越低靠近齿状线，伴Ⅲ、Ⅳ期痔疮患者更易出血[8]；肠壁水肿严重。对吻合口出血目前仍以预防为主，术中要对肠段的裸化充分，切除多余的肠脂垂，术后加强监测对早期发现吻合口出血有重要作用。

Burns等[9]报道腹腔镜直肠癌术后肠梗阻发生率分别为6.30%和8.20%，差异无统计学意义。腹腔镜手术对肠管的机械性牵拉和腹盆腔脏器干扰暴露减少，减轻肠壁浆膜和腹膜的炎症性水肿。腹腔镜术后患者早期活动，较少止痛药物使用，减轻腹腔粘连和患者的腹痛腹胀症状。

切口感染是腹腔镜术后并发症的争论焦点之一，而对于腹腔镜能否真正降低手术后切口感染相关报道结果也不一。本文腹腔镜组切口感染发生率为2.78%，显著低于开腹组的11.20%。高频电刀切开脂肪层时可刺激脂肪细胞发生氧化分解，产生无菌性炎症反应形成脂肪液化，伴随术中肠道细菌定值移位进而可能出现切口感染。腹腔镜手术切口小、创伤小、术后切口恢复快。两组患者术后肺部感染差异无统计学意义。腹腔镜手术对自主免疫系统损伤较小，术后较早拔除胃管及下床活动，降低了肺部感染的几率，感染症状较开腹组容易控制。

排尿功能障碍是直肠癌术后常见的并发症，因损伤盆腔神经丛和腹下神经丛导致。国外文献报道直肠癌术后排尿功能障碍发生率为0%～12%，在TME手术提出之前发生率在10%～30%[10]。随着提出TME加盆腔自主神经保护术，保留盆腔神经丛成为手术的一个关键,术中注意选择正确的解剖层次进行分离，可以避免输尿管损伤[11]。

本文197例患者进行1～3年的随访，结果显示两组患者3年生存率差异无统计学意义，都可以达到较好的存活率。Lim等[12]认为肿瘤是否行根治手术是影响术后生存率的关键因素。术中注意无瘤原则，注意保护切口，防止种植转移，术后辅以化疗等可以减少术后复发和转移腹腔镜和开腹直肠癌根治术都可以达到较好的远期效果，腹腔镜手术可以减少术后并发症发生率，同时具有切口小、创伤小、出血少、恢复快等优点，随着腹腔镜器械及技术的发展，以及近年快速康复外科理念应用于腹腔镜结直肠手术[13]，使患者术后恢复更加迅速，相信将来腹腔镜直肠癌根治术可有望成为治疗直肠癌的“金标准”。

[1] Kockerling F,Seheidbach H,Schneider C,et al.Laparoscopic abdominperineal resection：early postoperative results of a prospective study involving 116 patients.The Laparoscopic Colorectal Surgery Study Group[J].Dis Colon Rectum,2000,43(11):1503-1511.

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[11]杨晓春,王明亮.腹腔镜结直肠术后并发症的预防与处理[J].安徽医学,2012,33(10):1334.

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(2014-11-12 收稿 2015-02-10 修回)

Comparison of perioperative complication and prognosis following laparoscopic and open rectal cancer resection

DuXiaofeng,YangWenqi,LiTing

DepartmentofGeneralSurgery,theFirstAffiliatedHospitalofAnhuiMedicalUniversity,Hefei230022,China

Objective To compare the perioperative complications and prognosis rate following laparoscopic and open rectal cancer resection.MethodsFrom February 2009 to May 2014, 72 rectal cancer patients underwent laparoscopic surgery(LP group) and 125 open surgery(OP group)in the hospital were recruited in the comparative study. The perioperative complications and the prognosis were compared between the two groups.ResultsThere was no statistical difference in the overall complication rate, intraoperative complication rate and three years of survival between LP and OP group(P>0.05). The postoperative complication rate in LP group was lower than that in OP group with significant difference(P<0.05).ConclusionBoth laparoscopic and open surgery of radical rectal resection can achieve a long-term prognosis. The laparoscopic surgery does not increase the risk of intraoperative complications while the postoperative complication rate is lower in laparoscopic surgery than in open surgery.

Rectal cancer;Laparoscope;Complication;Prognosis

230022 合肥 安徽医科大学第一附属医院普外科

10.3969/j.issn.1000-0399.2015.06.006