“中间入路”完整结肠系膜切除术治疗右半结肠癌（附41例报告）

方志恒 王贵和

（安徽省铜陵市人民医院胃肠外科 安徽铜陵 244000）

结直肠癌是常见的恶性肿瘤，发病率明显升高，且发病年龄越来越年轻［1］。随着全直肠系膜切除术（total mesorectal excision，TME）概念的提出，直肠癌手术的质量有了质的提高，患者生存期明显延长，复发率也得到相当大的改善。2009年德国Hohenberger等［2］提出了完整结肠系膜切除术（complete mesocolic excision，CME）的概念，它遵循胚胎发育解剖层面，尝试将“TME”在直肠癌手术治疗的优势在结肠癌的手术治疗中传承下来。CME具有TME同样高质量手术的标准，不仅结肠肿瘤整块地切除，同时还要完整地切除相应的结肠系膜，以达到切除最多的淋巴结及淋巴管的目的。目前国内外有关开腹（或腹腔镜）CME治疗结肠癌的报道，均取得良好疗效［3、4］。2011年笔者开始选择性地开展了“中间入路”完整结肠系膜切除术治疗右半结肠癌，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2011年1月至2013年12月在我科收治的右半结肠癌患者41例，男20例，女21例，年龄41～66岁，术前电子肠镜及腹部增强CT提示病变均在右半结肠，术前有10例合并高血压病，3例合并血吸虫病，合并贫血11例，2例有阑尾手术史，2例有胆囊切除病史。病例纳入标准：①临床确诊为盲肠癌、升结肠癌、结肠肝曲癌患者；②增强CT评估无远处转移、无完全性肠梗阻；③术前未接受过新辅助放、化疗；④自愿接受完整结肠系膜切除术（CME）。排除标准：①存在远处转移者；②存在完全性肠梗阻者；③肿瘤巨大、包绕重要血管或与周围脏器浸润无法分离者；④术前已行新辅助放、化疗；⑤合并其他恶性疾病；⑥急诊手术者；⑦病例资料不完整者。

1.2 方法

1.2.1 腹腔探查 采用气管插管静脉全身麻醉，平卧位，选择右侧旁正中切口进腹，探查腹膜、网膜和器官表面（肝脏、胆囊、胃、横结肠、结肠脾曲、降结肠、乙状结肠和小肠）；探查回盲部、升结肠、结肠肝曲和横结肠近端，明确肿瘤位置、肠管浆膜浸润情况及肿瘤与周围组织的关系，如肿瘤无远处转移，则采用“中间入路”按CME标准行根治性右半结肠切除术。

1.2.2 中间入路锐性解剖游离血管根部并离断血管，同时锐性游离右半结肠系膜 ①将小肠推至左侧腹部、大网膜移向上腹部，充分暴露手术野，向右侧牵拉回结肠血管蒂，使其被覆的结肠系膜张紧，用超声刀在回结肠血管蒂下缘切开结肠系膜，由此进入右结肠后间隙，解剖裸化回结肠血管及其起源处的肠系膜上动、静脉。可先切断（或不切断）结扎回结肠动、静脉。②沿肠系膜上动、静脉由下向上用超声刀（或电刀）锐性分离、裸化肠系膜上动、静脉；右结肠动脉一般直接从肠系膜上动脉发出。沿右结肠后间隙向头侧和右侧游离结肠系膜，在此过程中逐渐显露十二指肠降部、胰腺钩突和胰头。以胰腺和肠系膜上静脉为解剖标记寻找游离裸化胃结肠静脉干和右结肠静脉（有时右结肠静脉变异或缺如）；③沿肠系膜上动、静脉继续向上游离解剖中结肠动、静脉，如肿瘤位置在升结肠或盲肠，切断中结肠动、静脉的右支即可。如肿瘤在横结肠近肝曲处，可从根部切断中结肠动、静脉。血管离断后，提起右半结肠系膜从内向外沿十二指肠、胰腺表面，用电刀游离右半结肠系膜（如图1－①②）。

1.2.3 游离结肠肝曲和近端横结肠 术者左手于肿瘤远端10cm以外将横结肠向下方牵引，助手将胃大弯向头侧牵引形成张力。术者右手用电刀紧贴胃大弯血管弓下方切开胃结肠韧带，进入小网膜囊。向右侧用电刀游离直至完全离断肝结肠韧带，同时游离横结肠和结肠肝曲。向下翻转横结肠，紧贴横结肠系膜后表面向下游离，使横结肠后间隙和前面解剖的右结肠后间隙在胰腺前方处贯通。

1.2.4 游离回盲部和升结肠外侧 寻找小肠系膜根部在右髂窝内附着处，向前上牵拉张紧小肠系膜，于系膜菲薄处切开肠系膜与后腹膜之间的粘连，并向前上游离与前述右结肠后间隙贯通。向近心端游离末段回肠至少15cm。由回盲部开始切开外侧结肠系膜与腹膜附着形成的“黄白交界线”直至肝曲，同时紧贴升结肠及其系膜后表面向头侧及中线游离，使其与前述右结肠后间隙完全贯通。至此完成回肠末段、盲肠、升结肠、结肠肝曲和横结肠近端游离。CME术后创面及标本（见图1－③④）。

1.2.5 肠管吻合 采用器械或手工吻合末端回肠和横结肠，关闭肠系膜，温热蒸馏水冲洗腹腔、吸净。检查腹腔内创面无活动性出血，理顺小肠，于右膈下置引流管，关腹。

1.2.6 观察指标 （1）手术相关指标：手术时间、术中出血量；（2）手术质量控制：清扫淋巴结总数；（3）术后恢复：术后肛门排气时间、术后住院时间；（4）相关并发症；（5）术后30d内病死率；（6）其他如局部复发及转移率等指标因时间尚短，仍在随访中。

1.3 结果

41例患者均顺利完成完整结肠系膜切除术（CME），术后病理分期：17例 T4aN0M0、13例T3N0M0、11例T4a N1M0。手术用时110～220min（平均160min）；术中出血量50～200m L（平均100m L）；淋巴结切除数14～38个，平均23个；术后3～6d（平均4.5d）肛门排气；术后住院天数7～13d（平均9.5d）；无死亡病例，无并发症发生，所有患者均痊愈出院。随访2～35个月，无复发、转移，仍生存。

图1

2 讨 论

2.1 CME的概念及其胚胎解剖学基础 胚胎早期，随着人体发育，升、降结肠系膜的后层脏腹膜与腹后壁原始壁腹膜融合，融合的腹膜与系膜内组织逐渐演化为一层膜状结构，即融合筋膜（脏层筋膜），也称为“Toldt筋膜”。融合筋膜（脏层筋膜）与肾前筋膜（壁层筋膜）之间的潜在疏松组织间隙即为融合筋膜间隙，即Toldt间隙。融合筋膜和腹膜完全包被升结肠或降结肠系膜、进出结肠的血管、淋巴结及淋巴管。Toldt间隙内有少量疏松结缔组织，无直径超过0.2mm的血管、神经通过。CME是在直视下，沿Toldt间隙锐性分离脏层筋膜和壁层筋膜，既可保证脏层筋膜的完整性，获得完整的结肠系膜切除，又可保证壁层筋膜不受损，避免损伤肾脏和输尿管［5］。在充分游离脏层筋膜后，显露结肠的营养血管，并行根部高位结扎，从最大限度地切除区域淋巴结和淋巴管［6，7］。有学者［8］研究发现通过术中注射美蓝的方法可显著提高淋巴结清扫的个数。本组淋巴结清扫个数为14～38个，平均23个。

2.2 “中间入路”的CME更符合“肿瘤非接触”原则 中间入路CME先沿肠系膜上血管根部开始处理肠系膜及相应血管，最后切断包含肿瘤的肠管，能够有效阻止术中操作时挤压而引起的肿瘤细胞经脉管转移。国内外学者［9～11］普遍认为结肠癌CME根治术中，包含“中间入路”在内的“肿瘤非接触”技术可显著提高术后无瘤存活率。传统手术入路中，手术开始即由结肠外侧向内侧分离，术中易挤压瘤体引起肿瘤细胞经静脉、淋巴回流转移。另外由外向内分离结肠，营养血管不能确保在根部结扎。而中间入路时可先在根部结扎了结肠的各支血管，可避免术中较大的出血和肿瘤经静脉、淋巴回流转移。传统的右半结肠癌根治术式首先游离升结肠，人为地导致了结肠的冗长和解剖标志的消失，给淋巴清扫带来了困难。中间入路右半结肠癌CME根治术保持术中升结肠固定于右侧腹壁，为牵拉、分离结肠系膜提供了良好的支撑，克服了原有术式的缺陷，使手术操作更加准确、方便。本组41例均采用中间入路，该入路将结肠系膜完全展开，显露出肿瘤所在的、预切除肠段的主要供应血管的走行，沿肠系膜上动、静脉分离，直达预切除肠段供应血管的根部，清扫其周围淋巴结后高位结扎，然后由中间向外侧锐性游离预切除肠段范围的系膜，直达右结肠侧腹膜返折，切下的标本脏层筋膜像“信封样”包绕整个结肠系膜。CME术中必须始终遵循直视下锐性分离的原则，避免盲目粗糙操作、撕扯造成血管撕裂而引起大出血和脏层筋膜的破裂，破坏脏层筋膜可能导致肿瘤细胞在腹腔内播散［2］。

2.3 CME手术适应证及禁忌证 目前多数文献［3、12］认为对于Ⅲ期结肠癌的患者行CME手术治疗，可明显受益。对于Ⅰ期和Ⅱ期结肠癌，CME是否可作为标准化手术，有一定的争议［13］。笔者认为CME手术可以切除更多的淋巴结和结肠系膜，病理可检出更多的淋巴结总数，因而可能改变患者术后TNM分期，影响患者后续治疗。一个非CME手术后TNM分期为Ⅰ～Ⅱ期的患者，根据NCCN指南可能不给予化疗，但如果患者接受CME手术，则可能清扫更多的淋巴结并获得阳性淋巴结，那么术后分期有可能改为Ⅲ期，则需要接受术后辅助治疗。对于Ⅱ期结肠癌清扫了更多的淋巴结，有助于改善结肠癌患者的预后［14］。因此，笔者认为术前分期为Ⅰ期或Ⅱ期的结肠癌患者，如有条件均应行CME手术。CME手术是否明显改善这些“早期”结肠癌患者的预后，尚需要进行多中心大样本的临床对照研究。CME手术禁忌症与普通结肠癌根治术手术相同。

2.4 CME手术疗效评价 英国Leeds医院的病理学家West等［15］据结肠癌手术标本系膜的完整性，将标本质量分为3个等级：（1）固有肌层平面：标本中结肠系膜缺损至肠壁肌层；（2）结肠系膜内平面：标本中结肠系膜不完整，但缺损局限于系膜内；（3）结肠系膜平面：完整光滑的结肠系膜。只有达到结肠系膜平面才符合CME的标准。West评估了Leeds医院399例结肠癌手术标本，发现达到结肠系膜平面的仅占32%，结肠系膜内平面的占44%，固有肌层平面的占24%。结果显示，达到结肠系膜平面的患者，其标本的系膜面积显著增加，肿瘤距系膜断端的距离显著增大，而且其5年生存率亦提高了15%，特别是Ⅲ期结肠癌患者，生存率提高了27%。Hohenberger等［2］对1438例结肠癌患者进行了CME手术，其局部复发率仅为4.9%，5年生存率高达85%，明显高于Leeds医院的70%。国内孙艳武等［16］结果显示5年局部复发率分别为9.2%。近年的文献［5、11］表明：CME 手术比传统结肠癌根治术能清扫更多的淋巴结，而术后并发症率并无明显增加。West等［15］比较了德国行D3根治术与日本行D3根治术的结肠癌手术标本，结果发现德国的标本，无论在切除的结肠长度、系膜面积、还是淋巴结清扫的数目均显著高于日本D3根治术的结肠癌手术的标本。疗效也明显优于日本。从以上文献可以看出CME手术相比传统的结肠根治术具有更好的疗效。本组由于随访病例数较少、随访时间较短，尚不能评价CME的疗效。

结肠癌的治疗需要多学科的协作，但规范化的手术比其他治疗方法更能使患者获益。CME是一种观念的更新，从胚胎发育解剖学层面进行手术，符合现代精细外科技术的发展方向。结肠癌手术中“CME概念”的引入为结肠癌手术质量控制提供了一个金标准。目前有文献报道该术式可降低结肠癌患者术后局部复发率，不增加术中、术后并发症的发生率，且可以提高结肠癌患者的存活率。目前对于CME疗效的研究多为单中心回顾性研究，尚需更多的前瞻性研究进行论证。谢勇等［17］通过对近年来相关文献Meta分析认为CME为结肠癌规范化手术提出了合理的方案，有可能成为继直肠癌TME手术后、结肠癌的标准化手术方式。

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