功能性鼻内镜术后鼻腔填塞和微填塞的疗效观察

功能性鼻内镜术后鼻腔填塞和微填塞的疗效观察

王晋平, 贠勇刚, 刘晖, 邱小平

(陕西省人民医院 耳鼻喉科, 陕西 西安, 710068)

关键词:功能性内镜鼻窦术; 填塞; 手术

鉴于人体鼻腔独特的生理学解剖结构以及功能性内镜鼻窦术的特点，患者在进行鼻窦术后常常需要通过鼻腔填塞来解决手术创面出血的问题。虽然鼻腔填塞能够减少术后创面出血，促进创面愈合，但是也会给患者带来极大痛苦，有时甚至会引起患者血压升高以及其他心血管疾患。鼻腔填塞期间会影响患者的日常进食，给患者术后康复带来诸多不便。另外，鼻腔填塞材料还会对术腔黏膜造成一定的损伤引起术后鼻腔黏连，上皮化时间延长，囊泡大量生成。在抽取鼻腔填塞物时也会对患者造成二次损伤，所以减少术后鼻腔的填塞物也能减少对患者造成的痛苦，最重要的是缩短术腔黏膜肿胀时间，加速鼻腔黏膜功能恢复。2011年3月-2014年1月在本科已经实施功能性内镜鼻窦手术的80例患者分别采用填塞和微填塞的方式，现报告如下。

1资料与方法

1.1　一般资料

选取2011年3月—2014年1月经本院确诊并实施功能性内镜鼻窦术的患者80例，男50例，女30例，年龄15～69岁，平均年龄为(35±2.5)岁。排除具有自身免疫性疾病、肿瘤以及过敏性鼻炎、真菌性鼻窦炎的患者。所有实验病例均征得病人及家属的同意。根据EPOS 2012标准[2]对慢性鼻窦炎的分型分期，这80例中Ⅰ型20例(Ⅰ期5例，Ⅱ期10例，Ⅲ期5例)，Ⅱ型56例(Ⅰ期14例，Ⅱ期30例，Ⅲ期12例)，Ⅲ型4例。将其随机分为对照组和实验组。实验组患者40例，男26例，女14例，年龄17～65岁，平均年龄为(45.4±11.6)岁；对照组患者40例，男25例，女15例，年龄16～67岁，平均年龄为(44.9±12.3)岁。2组患者在性别、年龄等一般资料上比较无显著差异(P>0.05)。对照组实行填塞(填塞材料为膨胀海绵)，实验组则进行微填塞(填塞材料为可吸收止血纱布及纳西棉)。在手术前对所有患者行血常规、凝血时间、出血时间、血压以及血小板检查，结果表明一切正常，符合手术标准。

1.2　方法

所有患者均在术前3～7 d给予糖皮质激素以及抗生素进行治疗，并在局麻下进行手术。在电视监视系统鼻内窥镜下清除鼻腔息肉同时切除钩突，其中鼻窦有炎症的患者需要切开上颌窦自然口、筛窦气房、额隐窝和蝶窦前壁。微填塞组中有鼻甲肥大的患者则在手术中行中、下鼻甲部分切除术。术后对鼻腔观察3～5 min，填塞组术后在总鼻道及中鼻道填塞膨胀海绵，微填塞组则仅在中鼻道填塞可吸收止血纱布及纳西棉。鼻腔微填塞具体操作是：将填塞材料(止血纱布包裹纳西棉)剪成大小不等的块备用，将填塞材料填塞于中鼻道，如果对患者实行下鼻甲或中鼻甲部分切除术的，局部双极电凝止血确切后，表面覆盖止血纱布一条。填塞组在术后48 h后取出填塞材料，微填塞组在术后2周清理填塞材料。所有患者在手术结束后要给予抗生素3 d，给予止血药2 d进行治疗。

1.3　填塞效果评估项目和标准

本研究的主要评价标准包括3个方面：出血量、疼痛程度、术腔恢复情况(包括鼻黏膜水肿、上皮化及鼻腔分泌物情况)。具体评估标准[2]为: ① 出血量: 根据术后所用抽纸数量值估算出血量; ② 疼痛程度: 术后疼痛评估采用VAS视觉模拟评分，无痛为0分，极度疼痛为10分。VAS视觉模拟的基本的方法是使用一条长约10 cm的游动标尺，一面标有10个刻度，两端分别“0”分端和“10”分端，0分表示无痛，10分代表难以忍受的最剧烈的疼痛，临床使用时将有刻度的一面背向病人，让病人在直尺上标出能代表自己疼痛程度; ③ 术腔情况: 术后1周、1个月和6个月在鼻内镜下观察鼻黏膜水肿、上皮化、鼻腔分泌物情况，按视觉模拟评分法，无水肿为0分，极度水肿为10分。

术后1周、1个月及6个月复查鼻内镜术腔情况及鼻腔黏连情况，以确定治疗状况。观察标准: ① 治愈：症状消失，窦腔黏膜上皮化且无脓性分泌物及囊泡形成; ② 好转：症状改善，窦腔内黏膜未完全上皮化并且有迁延炎症及脓性分泌物及少量囊泡形成; ③ 无效：症状无明显改善，术腔炎性组织和脓性分泌物较多，窦口闭塞鼻息肉复发。

2结果

术后根据所用抽纸数量值估算的出血量，发现2组无明显差异(t=1.33，P>0.05)。术后实验组患者所经受的痛苦要明显轻于对照组患者(t=19.45，P<0.01)，因为对照组填塞范围广所以取出填塞物时会对患者造成更大伤痛。实验组和对照组患者在手术后1周观察鼻黏膜水肿情况并对其进行评分，发现2组无明显差异(t=1.23，P>0.05)，而在1个月后2组比较的结果表明进行微填塞的实验组鼻黏膜水肿最轻，已部分上皮化；而进行填塞的对照组则水肿严重，无上皮化。差异有统计学意义(t=14.56，P<0.01)。在经过6个月后，对实验组和对照组患者的鼻黏膜水肿情况再次进行评估，2组无明显差异(t=0.29，P>0.05)。见表1。对照组的治愈率为87.5%，实验组的治愈率为92.5%，2组无明显差异(t=1.56，P>0.05)。实验组平均黏膜上皮化时间为12周，要明显少于对照组的21周。在术后1个月经复查，实验组患者无1例发生黏连情况，而对照组中鼻甲和鼻中隔发生黏连的有5例，与鼻腔外侧壁黏连的有4例，上颌窦口狭窄有1例，2组差异明显(t=12.67，P<0.05)。

表1　2组填塞效果评价

与对照组比较，**P<0.01。

3讨论

鼻内镜手术自应用于临床以来，填塞物的选择都是摆在医疗工作者面前的一道难题，因为填塞是为了防止术后鼻腔内因血管收缩剂失效引起的反弹性出血以及鼻中隔血肿，同时也是为了实现压迫止血，从而促进手术创面的愈合[4]。随着医护工作者对填塞物的研究日益深入，越来越多适用于临床的填塞材料被发明，如凡士林纱条、膨胀海绵、纳西棉等，这些填塞材料有无毒、易于填塞以及抽取、止血效果好、有助于黏膜上皮的修复等优点，但是对于人体鼻腔来讲始终都是异物，会对鼻腔造成一定的伤害。有研究[5-6]表明，在用凡士林纱条对患者进行填塞后会引起患者的鼻黏膜过敏反应，甚至会引起患者鼻黏膜长期的水肿；明胶海绵则会导致术后严重的炎症反应，还会导致术后肉芽组织和瘢痕的形成。

本研究中，对照组中有10例发生了鼻腔黏连，实验组则没有这种情况，2组有明显差异(t=12.67，P<0.05)，这充分证明了采用微填能够减轻患者术后的痛苦，对手术创面的再次损伤，减轻术后鼻腔的水肿，减少鼻腔粘连。

作者在对鼻腔进行填塞的同时，还会对鼻腔造成伤害也会引起患者咽喉疼痛、头胀痛、张口呼吸、流泪等诸多不适，对患者的生活质量造成一定的影响。2004年Orlandi等[7]提出了若在术前采取必要的措施就可以避免鼻腔填塞，同时减少出血，他们在169例实行FESS的患者中选取167例患者不进行填塞，实验结果表明，这些患者在术后2 d出院，康复效果良好无严重出血发生。在2006年同一个设想由Eliashar等[8]提出，他们对鼻腔填塞的必要性产生了怀疑。无论是前者还是后者都是从减少鼻腔填塞材料的基础上来减轻患者的痛苦，从而节约医疗成本，提高患者的生活质量。本研究中作者对实验组患者采用止血纱布包裹纳西棉进行微填塞而对照组实行传统的填塞，在治疗患者基本情况无差别的基础上在术后6个月2组患者的治愈率没有明显的差异，但是进行微填塞的实验组患者与进行传统全填塞的对照组相比所遭受的痛苦更少，康复周期更短。

因此，作者尝试在临床上推广微填塞技术：患Ⅰ型、Ⅱ型慢性鼻窦炎的青年人在进行手术前如果用药控制炎症再进行手术，在手术中精细操作减少填塞，避免损伤黏膜即可以清除鼻腔病变，同时使鼻腔通畅，达到鼻窦引流的目的；对Ⅱ型Ⅲ期病程较长或者鼻黏膜炎症严重的患者由于在术后渗血较多，可用在术腔填入肾上腺素棉片以达到收缩鼻黏膜止血的目的，或者采用双极止血以达到减少鼻腔填塞的目的[9]。但是对于病情严重的Ⅲ型病人由于手术范围广所以出血多，一般都需要进行术后填塞，但是作者可以采取必要的护理措施来减少填塞材料。尽管术后微填塞甚至是不填塞在某种程度上减轻了患者的痛苦也降低了医疗成本，但是要保证术后微填塞的成功就需要短时间内医院对患者的指导、护理要做到全面到位。作者在此列举了一些进行微填塞手术所要注意的事项[10-11]: ① 术前与患者进行有效沟通使患者知道术后微填塞甚至不填塞的益处; ② 术前服用抗生素以及糖皮质激素减轻炎症，切忌在疾病发作期手术; ③ 术中用黏膜切钳操作尽量减少对黏膜的损伤; ④ 注意保护中鼻甲基板，尤其是基板水平段; ⑤ 术后嘱患者注意鼻腔渗血及唾液中有无鲜血，以及避免用力咳痰及抽吸擤鼻而引起伤口震动继而出血的情况发生。

参考文献

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[8]Eliashar R, Gross M, Wohlgelernter J, et al. Packing in endoscopic sinus surgery: is it really required[J]. Otolaryngol Head Neck Surg, 2006, 134: 276.

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收稿日期:2015-06-25

中图分类号:R 765.9

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2015)21-124-03DOI: 10.7619/jcmp.201521042