持续质量改进护理干预对血液灌流治疗儿童重症过敏性紫癜的影响



持续质量改进护理干预对血液灌流治疗儿童重症过敏性紫癜的影响

汪娟，张志霞*

(湖北科技学院护理学院，湖北 咸宁 437100)

摘要：目的 探讨实施持续质量改进护理干预在血液灌流治疗儿童重症过敏性紫癜的影响。方法将某院收治的90例重症过敏性紫癜患儿作为观察组，在接受血液灌流治疗的基础上将持续质量改进的管理理念和先进的管理方法引入到护理干预中。此外95例作为对照组，在血液灌流治疗的基础上行常规护理干预。比较两组患儿干预后的临床症状、血液指标评价临床疗效，并比较实施前后重症过敏性紫癜并发症的发生情况。结果观察组患儿临床症状(皮疹、关节疼痛、腹痛、血便)缓解时间及住院时间明显低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)；两组患者治疗后的血液指标(CPR、IgA、IL-6、TNF-α)水平明显低于治疗前(P<0.05)，两组之间比较无统计学意义(P>0.05)；观察组干预后重症过敏性紫癜并发症(急性肾小球肾炎、慢性肾炎、肾病综合征、亚急性或急性肾炎)的发生率明显低于对照组(P<0.05)。结论实施持续质量改进，能有效预防血液灌流治疗儿童重症过敏性紫癜并发症，提高临床疗效，适合在临床上推广。

关键词：持续质量改进；护理干预；血液灌流；过敏性紫癜

过敏性紫癜(Henoch-Schönlein purpura，HSP)是由免疫复合物介导的儿童时期发病率最高的系统性血管炎，以小血管炎为主要病变，多发生于学龄期儿童。HSP患儿首发症状以皮肤紫癜最为常见，少数以腹痛、关节炎或肾脏症状为首发症状，多数患儿出现肉眼及镜下血尿、蛋白尿和/或管型尿，或伴高血压及浮肿，称为紫癜性肾炎(Henoch-Schönlein purpura nephritis，HSPN)。HSP及紫癜性肾炎的病因及发病机制尚未明确，目前认为其发病机制主要因体液及细胞免疫异常，同时有细胞因子与炎症介质的参与，此外凝血与纤溶紊乱和基因多态性改变也有一定的关系。持续质量改进(CQI)是一种广泛用于质量管理标准化、科学化的管理体系，为一个复杂系统开始和持续改进提供了一个理想的工作框架，既是一种管理的理念又是一种方法。我们将持续质量改进引入对血液灌流治疗儿童重症HSP的管理当中，取得了不错的效果，现将结果报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料将某院2012年5月至2013年5月收治的重症HSP患者90例作为观察组，其中男48例，女42例；年龄3～14岁，平均(6.3±4.5)岁。病例纳入标准：①符合2006年欧洲风湿协会制定的诊断标准，皮肤典型紫癜，伴随腹痛、关节痛、肾脏损害等症状，组织学免疫复合物沉积；②临床表现为急性期血管炎症反应严重的患者，皮疹重、出现明显的血管神经性水肿、肾脏损害、神经系统及消化道症状；③临床资料完整，患者积极配合治疗，医院伦理委员会批准，患者家属签署知情同意书。排除标准：①<3岁，>14岁；②症状不符合儿童重症HSP的诊断标准；③合并有其他一些基础性原发疾病或精神失常患者，不适合做血液灌流(hemoperfusion，HP)的患儿。此外选取2011年5月至2012年4月该院收治的重症HSP患者95例作为对照组，其中男51例，女44例；年龄3～14岁，平均(7.1±3.9)岁。经统计学分析，两组患者一般资料均无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1血液灌流两组均给予抗炎、抗过敏、抗凝及对症支持治疗，伴血便患者禁食，然后两组开始接受HP治疗。方法为上述治疗的基础上采用健帆HA型树脂灌流器进行血液灌流，血流速度保持在3~5ml/(kg·min)，根据患儿病情调整治疗天数，1d/次，一般2~3d，持续2h/次。为了保持体外循环血流稳定，使用肝素钠(4mg/0.5h，5ml/0.5h)维持90min。

1.2.2护理干预详细记录患者的相关信息，给予相应的对症支持治疗。对照组给予常规护理措施，如灌流后卧床休息，为防大小便污染及时更换敷料，定期检查管路通畅等。观察组在此基础上给予持续质量控制的管理理念和先进的管理方法，按计划、实施、检查与处理循环的方法实施早期目标控制，包括HP治疗前、治疗中、治疗后的持续质量控制。治疗前：①对患儿进行评估，主要包括护理评估、HP治疗中的风险评估，制定相应的预案；②护患沟通，向家长交代患儿病情和预后，及HP治疗方法及可能出现的并发症，取得积极配合；③给予必要的支持治疗。治疗中：①根据医嘱及时地利用心电监护仪对患儿的心率、血压、呼吸及血氧饱和度进行监测，出现异常立即向医师报告，进行相应处理；②进行血流灌注的过程中严密对患儿的出血现象进行观察，如出现渗血时予以更换敷料，并加压按压。治疗后：①留置导管定时更换，所有操作均严格无菌操作，预防感染；②定时对患儿血常规和凝血功能进行检测，对下次肝素钠的用量进行调整；③观察患儿的临床表现及时报告医师。

1.3观察指标观察临床症状(皮疹、关节疼痛、腹痛、血便)缓解时间及住院时间，观察患儿血流灌注后次日清晨空腹8h后肘静脉；血液指标，包括 C反应蛋白(CRP)、免疫球蛋白 A(IgA)、血清白细胞介素-6(IL-6)、肿瘤坏死因子α(TNF-α)。比较实施前后重症HSP并发症的发生情况。

2结果

2.1两组临床症状缓解时间比较观察组患儿临床症状(皮疹、关节疼痛、腹痛、血便)缓解时间及住院时间明显短于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

±s，d)

与对照组比较，*P<0.05

2.2两组干预前后血液指标比较两组患者治疗后的血液指标(CPR、IgA、IL-6、TNF-α)水平明显低于治疗前(P<0.05)，两组之间比较无统计学意义(P>0.05)。见表2。

±s)

与同组治疗前比较，*P<0.05

2.3两组干预后重症HSP并发症比较观察组干预后重症HSP并发症(急性肾小球肾炎、慢性肾炎、肾病综合征、亚急性或急性肾炎)的发生率明显低于对照组(P<0.05)，见表3。

表3　两组干预后重症HSP并发症比较n(%)

与对照组比较，P<0.05

3讨论

HSP发病机制尚不清楚，暂时认为可能与感染、食物、蚊虫叮咬等多种因素有关。病理变化主要是免疫复合物沉积在血管内壁上，产生炎症反应，损害血管内皮细胞，红细胞及中性粒细胞浸润血管周围，散在分布核碎片，血管通透性增大，组织间质水肿。体液免疫紊乱是HSP患儿的一个特征，IgA与HSP的发病过程有关目前已经被人们普遍接受。另有研究发现IL-6、IL-8、TNF-α等体内多种分泌细胞分泌的炎症因子都可能引起HSP。

血液灌流治疗重症HSP是将患者血液从体内引出使其进行体外循环，利用含有吸附剂的循环灌流器将一些外源性和内源性毒物、相关药物及代谢过程中产生的废物通过吸附作用彻底清除，达到净化血液的目的。

持续质量改进是对原有质量提出更好的标准，以期护理质量处在一个良性循环的轨道上。其措施主要有：①建立一种新型的护理管理学习型模式，我院通过提高护理人员的学习及应变能力落实此项措施；②对危险因素进行评估，我院对治疗前的HSP患儿进行护理评估及治疗中的风险评估；③对传统的思维模式进行改变，对以往发生的不良事件进行全面考量而不是单一认定责任，对易发生风险环节进行有效的控制，减少并发症的发生。本研究结果表明，观察组患儿临床症状缓解时间、并发症的发生率及住院时间明显低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。分析认为血液灌流对重症HSP患儿临床治疗效果显著，持续质量改进的护理干预管理对缩短HP患儿的恢复时间及减少并发症的发生起到积极的促进作用，此外两组患者治疗后的血液指标(CPR、IgA、IL-6、TNF-α)水平明显低于治疗前(P<0.05)，说明采用血液灌流对重症HSP患儿的治疗效果较为理想。因此，笔者认为实施持续质量改进，能有效预防血液灌流治疗儿童重症HSP并发症，提高临床疗效，减少并发症的发生，适合在临床上推广。

参考文献：

[1]Dillon MJ.Henoch-Schönlein purpura：recent advances .Clin Exp Rheumatol，2007，25(1 suppl 44)：S66

[2]刘礼乐.以腹痛为首发症状的过敏性紫癜临床特点及误诊分析.临床误诊误治，2004，17(10) :691

[3]李云会.持续质量控制对危重患者压疮发生率的影响.河北医药，2014，36 (20)：3187.

[4]郝建华.64例腹型过敏性紫癜患儿的临床特点分析.中国实用医药，2010，5(27)：96

[5]鹿玲，邓芳，张琴.儿童过敏性紫癜 901 例临床分析.中华风湿病学杂志.2008，12(6)：407

[6]张琴，鹿玲，林达.儿童过敏性紫癜血清 IgA1 和皮肤小血管 IgA1 的沉积及意义.中华皮肤病杂志，2008：41(1)：55

[7]金莉，杨忠浩，沈群华，等.过敏性紫癜患者血清中 TNF-α、NO、IL-2 和IL-6 水平的观察.现代实用医学，2009，21(3)：242

[8]王晓庆，张玉莲，罗存珍，等.持续质量控制在预防老年股骨骨折患者压疮中的作用.上海护理，2013，13：34

(收稿日期：2015-06-11)

DOI:10.16751/j.cnki.2095-4646.2015.06.0538

中图分类号：R473.5

文献标识码：B

文章编号：2095-4646(2015)06-0538-03

*通讯作者，E-mail:176780332@qq.com