多组套圈吻合法修复手指屈指深肌腱断裂

张思平　黄希勤　文娟玲　刘志雄　吕慧仪　广东省东莞市清溪医院手外科　523660

多组套圈吻合法修复手指屈指深肌腱断裂

张思平黄希勤文娟玲刘志雄吕慧仪广东省东莞市清溪医院手外科523660

摘要目的：探讨用多组套圈吻合法修复手指屈指深肌腱断裂的临床疗效。方法：2009年8月-2014年3月，采用多组套圈吻合手指屈指深肌腱断裂的方法，治疗手指屈指深肌腱断裂患者76例(105指)，麻醉失效后随即在医生的监督下行主动伸、屈运动。结果：术后患者伤口愈合佳，97指术后3～12个月各指间关节主动屈伸活动良好，肌腱粘连不明显，无疼痛，优良率为92.4%。结论：用多组套圈吻合手指屈指深肌腱断裂法，手术操作易掌握、抗拉力强度大,可早期主动活动并能预防粘连、疗效可靠。

关键词套圈吻合肌腱断裂修复手指

手的肌腱断裂是常见的手外科损伤之一，若处理不当、不及时可导致手指畸形，影响外观和功能。临床上明确肌腱断裂后需要尽早行手术吻合，吻合方式多种多样，传统的肌腱断裂吻合法，术后往往需要较长时间的保护和制动，最常用的是Kessler法[1]，但均需要术后石膏托制动3~4周，因吻合接口抗拉力强度小，不能早期行主动活动功能锻炼，术后长时间制动引起肌腱粘连而致伤指屈伸活动受限并关节屈曲畸形，这是至今手外科领域仍未完全解决的问题。2009年8月-2014年3月，本院手外科采用多组套圈吻合法(3组以上套圈)，治疗手指屈指深肌腱断裂患者76例(105指)，经过随访后发现采用多组套圈吻合法修复手指屈指深肌腱断裂，手术操作易掌握、断端抗拉力强度大、可早期主动活动并能预防粘连、疗效可靠、外观和功能恢复满意。报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料本组患者76例,105指。男57例，女19例，年龄17～55岁，平均年龄36岁。机器轧伤53例，刀片割伤10例，酒瓶割伤13例。示指33指，中指31指，环指25指，小指16指。术前患指远节指呈轻度过伸位，远侧指间关节主动屈曲受限，被动活动良好。临床诊断：手指屈指深肌腱断裂(Ⅱ区与Ⅲ区)。伤后至手术时间：1～6h。入院前均行简单伤口包扎止血。

1.2手术方法患者取平卧位，行臂丛神经阻滞麻醉，伤肢体外展80°，均在上臂气囊止血带下操作。开放伤口采用原伤口或行“Z”字延长，避免纵跨关节，并用丝线在两侧皮肤各缝1针牵开皮肤，充分显露肌腱远近两断端并向心对合，修整肌腱两断端，再用2枚7号针头横穿肌腱暂时固定肌腱断端以免回缩，延长伤口时注意勿损伤两侧指动脉及指神经，然后用3-0带针圈形尼龙线行多组套圈吻合法(汤氏改良套圈缝合法[2])，缝合步骤是：在肌腱断端掌侧距断面约1cm处横向进针，邻近部出针，并将针套入线圈套内，作成套结后将针纵向刺入肌腱并于断面中央部引出，然后由对侧断面中央进针，于距断面约1cm处出针，并牵引缝合线使两断面充分对合，将线圈的1条线剪断，用带针的线在其旁再横穿1针，出针后与剪断的1股线打结(图1~6)。再在肌腱断端背外侧用同样的方法各做1组缝合(图7)，如肌腱较粗可在内侧和背侧再加1~2组缝合(图8)，在肌腱横截面上呈三角形或四(五)边形，最后缝接处用5-0尼龙单线8字缝合2～3针。逐层闭合切(伤)口，并放置橡皮引流条。

图13-0带针圈形图2距断面1cm横向图3纵向横刺入肌图4距断面1cm处图5剪断1股线图6出针后与剪

尼龙线进针并套圈腱两断端针并拉拢再横穿1针断的1股打结

图7　同样缝法在背、外侧各做1组缝合

图8　较粗肌腱再加1~2组缝合

1.3术后处理术后用石膏托将腕关节和掌指关节固定于减张位3周，麻醉失效后随即在医生的指导下行主动伸、屈运动，3~4次/d，每次5～10个来回，指尖运动幅度为1～3cm, 2周拆线后，在伤疤处按摩能有效阻止皮肤与肌腱粘连[3]。3周解除外固定后力量和活动幅度逐渐加大。此时有条件者可用物理疗法：蜡疗、中药熏洗、微波治疗仪照射等湿热疗法[4]，使组织湿度升高时，纤维组织顺应性增加，同时可减轻局部水肿、缓解疼痛，有效防止肌腱粘连。

2结果

本组术后伤口Ⅰ期愈合71例，Ⅱ期愈合5例。进行了临床随访工作，随访时间3～12个月，平均6个月，随访期内肌腱再次断裂2指，术后肌腱粘连6指(患者为女性，术后怕痛，不愿主动锻炼)，均经Ⅱ期手术治愈。根据1975年美国手外科学会推荐的手指总主动活动度(TAM)系统评定方法[5]：优90指，良7指，可6指，差2指；优良率为92.4%。

3讨论

Ⅱ区与Ⅲ区屈指深肌腱断裂后由于该部位肌腱所处结构的特殊性，后期容易发生肌腱粘连，尽早活动是减少粘连的有效措施。为了预防肌腱粘连，须增强肌腱断端的吻合强度，以利早期进行伤指的主、被动活动功能锻炼。有效的早期活动可促进肌腱愈合处肌腱细胞的增殖活动，促进肌腱内源性愈合能力，结构近似正常肌腱形态，表面光滑，愈合质量高，防止粘连形成。传统的肌腱吻合法由于肌腱吻合断端抗拉力强度不够，往往需要术后3周固定保护和制动，不能早期行伤指主动活动锻炼，以免肌腱吻合口撕裂，这就会导致肌腱粘连、伤指屈伸活动受限并关节屈曲畸形。目前临床上肌腱断裂最常用的修复方法是Kessler法，但很多资料表明它的肌腱吻合口再次断裂发生率很高[6]。

用多组套圈吻合法修复手指屈指深肌腱断裂与其他缝合法相比的优势：由于有3~5组线套圈缝合，从而使肌腱断端在各个方向受力均匀，有效防止了断端间隙形成，抗拉力强度大，肌腱吻合处不易断裂，有足够的抗张强度支持在术后麻醉失效后即刻开始行主动活动锻炼；而且此缝合法不影响肌腱血供，不仅利于肌腱断端的愈合，更能增加肌腱的滑动距离，增强肌腱修复后的张力，减少粘连形成，减轻局部的水肿及肌腱变性，有效防止肌腱粘连和关节屈曲畸形，从而恢复满意功能；手术操作简便，易掌握，无需特殊辅助器械及材料，仅用肌腱尼龙套线即可，临床各级医院都可推广。不足：不适合细小、扁平的肌腱。

需要注意的关键技术：(1)根据肌腱的大小调整套圈的数量和进出针的位置，使肌腱断端得到足够的抗拉力强度，以利术后即可行主动活动；(2)肌腱两侧套圈锁定的肌腱纤维截面积大小及每根线的松紧度的对称，以不影响血运及吻合口出现裂隙为宜；(3)肌腱缝合的边距至少要超过1cm,以防缝线撕脱致肌腱再次断裂；(4)术后麻醉失效后随即在医生的指导下行主动伸、屈运动，以防肌腱粘连及促进肌腱的高质量愈合。

参考文献

[1]曲智勇，程国良，郝铸仁，主编．实用手外科手术学〔M〕.第2版.北京：人民军医出版社， 2003：124-125.

[2]潘丞中，汤锦波，谢仁国，等.五种肌腱缝合方法的生物力学研究〔J〕.中华骨科杂志,1999,19(6)：367-369.

[3]Baskies MA,Tuckman DV,Paksima N. Management of flexor tendon injuries following surgical repair〔J〕.Bull NYU Hosp Jt Dis,2008,66(1):35-40.

[4]陈阳，宋长福.手部屈肌腱修复术后的综合康复治疗〔J〕.现代康复,2001,5(7)：94.

[5]潘达德，顾玉东，侍德，等.中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准〔J〕.中华手外科杂志,2000,16(3)：130-135.

[6]Golash A,Kay A,Warner JG,etal.Efficacy of ADCON-T/N after primary flexor tendon repair in Zone ll: a controlled clinical trial〔J〕. J Hand Surg，2003,(28B):113-115.

(编辑落落)

收稿日期2014-07-02

中图分类号：R686.1

文献标识码：B

文章编号：1001-7585(2015)01-0072-03