有机氟杀鼠剂中毒致迟发性致死性心律失常1例分析

有机氟杀鼠剂中毒致迟发性致死性心律失常1例分析

孙毅，杨海玲，姜南*，郑雪冰

(吉林大学中日联谊医院，吉林 长春130033)

有机氟杀鼠剂是一类毒性较强的鼠药，其主要成分为氟乙酰胺，中毒后可出现呼吸、循环和神经系统的抑制，并可伴有心脏的损害[1]。本文对1例表现为严重心肌损伤和迟发性致死性心律失常的有机氟杀鼠剂中毒患者的血清心肌酶及心电图进行动态观察，旨在探讨氟乙酰胺中毒后对心脏的损害程度，现报道如下。

1临床资料

患者女性，18岁，因误服有机氟杀鼠剂(氟乙酰胺)约40 ml，1小时后出现恶心、呕吐伴轻度抽搐、意识不清被家人发现送入当地医院，给予洗胃、导泻及对症治疗，但患者病情加重，逐渐昏迷、频繁抽搐，对症治疗后未见好转，约在服药后12小时转入我院，遂以“有机氟类杀鼠药中毒”收入ICU进一步治疗。入院时患者中度昏迷，呼吸急促，瞳孔对光反射迟钝，双肺可闻及少许湿啰音，心率120次/分，节律规整。心电图示大致正常，急性生理与慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHEⅡ)评分25分。入院后患者呼吸浅慢，予以气管插管，呼吸机辅助通气(SIMV)模式，行血液灌流术清除血液内毒物，给予特效解毒剂(乙酰胺)、促进毒物排泄、营养心肌、保护肝肾功能、镇静、防治脑水肿、静脉营养等对症支持治疗。入院第2日，患者自主呼吸恢复，予以脱机并拔除气管插管，呈轻中度昏迷，偶有抽搐。入院第6日，患者意识状态好转，但仍呈模糊状态，予以高压氧治疗；当日血小板计数急剧下降(23×109/L)，血栓弹力图提示血小板功能轻度减低，但周身未见瘀斑，予以输注少量机采血小板。因心肌酶明显升高，心脏彩超示：心脏测值(mm)AO:22.2；LA:30.4；RV:15.2；IVS:12；LVD:41.4；LVPW:13；PA:20；EF:63.6%；CO:5.0 L/min。各腔室大小正常，左室壁增厚，运动协调，运动幅度正常。各瓣膜回声未见异常。入院第8日，患者意识恢复，回答问题语言清晰；因其存在离子紊乱(低钾、低钙、低镁)，除静脉输液调整电解质紊乱外，予以肠内营养加强营养支持。入院第13日，患者一般状态好转，发热、体温(37.8℃-39.11℃)，偶有呼吸困难，听诊右下肺呼吸音弱，肺CT示右侧胸腔积液，予以穿刺引流，痰培养结果为中量耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)，根据药敏试验结果加用利耐唑胺抗感染治疗。入院第17日，患者突然出现意识不清伴抽搐，继而心音消失，心电监护显示心律为心室纤颤，立即施行心肺复苏术并予以电除颤、气管插管接呼吸机辅助通气，13分钟后恢复窦性心律，意识呈模糊状态。复查心脏彩超示： AO:20.6；LA:30.4；RV:14.1；IVS:11.8；LVD:42.8；LVPW:14.1；PA:21.6；EF52.4%；CO:4.2L/min。各腔室大小正常，左室壁增厚，运动协调，弥漫性运动减弱。各瓣膜回声未见异常，未见狭窄返流及赘生物。入院第18日，患者先后两次发生意识丧失伴抽搐，心电监护显示心律均为心室纤颤，立即给予电除颤、心脏按压及药物治疗，患者心律约在30分钟后转为窦性，意识仍未恢复，复查头部CT未见异常，继续予以稳定病情、纠正离子紊乱、保护脏器等治疗，患者意识约在最后一次心肺复苏后6小时恢复。此后患者病情逐渐好转，意识状态良好，于入院第19日拔除气管插管；入院第27日，患者一般状态良好，期间未再发生心室纤颤，胸水消失，肺部炎症明显吸收，复查痰培养未见明显异常，血常规、肝功、肾功、心肌酶、血离子基本正常，当日出院。3个月、6个月及1年随访，患者健康状况良好，无任何后遗症。

患者住院期间各项临床生理指标见表1-3。

表1　患者心肌酶学指标变化

注：CK肌酸磷酸激酶，CK-MB肌酸磷酸激酶同工酶，HBDH α-羟丁酸脱氢酶，TnI 心肌肌钙蛋白，AST天门冬氨酸氨基转移酶，LDH乳酸脱氢酶

表2　患者血清离子水平变化(mmol/L)

注：Na+钠离子，K+钾离子，Ca2+钙离子，Mg2+镁离子，Cl-氯离子，CO2CP二氧化碳结合力

表3　患者心电图变化

注：QTc为校正的QT间期

2讨论

氟乙酰胺又名敌蚜胺，是一种高效、剧毒的有机氟类杀鼠剂，在鼠药中毒中比例较大，尤其在基层农村时有发生，其口服致死量为2～10 mg/kg[2]。此类鼠药经消化道、呼吸道及皮肤吸收，在体内代谢排泄缓慢，易致蓄积中毒。其进入体内经脱氨作用形成氟乙酸，与三磷酸腺苷和辅酶结合，生成氟柠檬酸，抑制乌头酸酶作用，抑制三磷酸腺苷合成，使三羧酸循环继发性抑制作用，使细胞内丙酮酸缺乏，乌头酸酶受抑制作用减弱，不能对抗氟柠檬酸，其可直接刺激中枢神经系统，进而造成各组织器官的损伤，这也可能是导致死亡的主要原因[4]。同时柠檬酸在体内蓄积亦可导致心脏不可逆性损害，表现为各种心律失常，甚至心室颤动。此外，氟乙酰胺进入机体后，氟离子与钙离子结合形成难以溶解的氟化钙，使血钙浓度降低，同时大量柠檬酸可直接刺激肌纤维，使抽搐不断发生，加重脑、心肌和骨骼肌乏氧性损害，并作用于心脏导致心肌酶升高[4]。众所周知，AST、CK-MB主要存在于心肌组织中，而CK-MB的异常升高，提示心肌弥漫性缺血缺氧性损伤，可作为氟乙酰胺中毒导致中毒性心肌损伤的有力证据[5]。急性氟乙酰胺中毒对心脏的损害严重时可见心肌细胞变性坏死、心肌纤维断裂及微小血管瘀血等病理改变。在临床症状上常表现为各种心律失常：如心动过速、心动过缓、早搏、各种传导阻滞、室颤等[6]。乙酰胺是有机氟类鼠药中毒的特效解毒剂，通过与氟乙酰胺竞争酰胺酶等，使之不能脱氨产生氟乙酸，消除了其对三羧酸循环的阻断作用，恢复细胞的能量供给，具有延长中毒潜伏期，减轻症状或制止发病的作用[7]。

本例患者服毒量大，达40毫升，发病后1小时出现神经系统损害，表现为抽搐、意识不清并逐渐昏迷，自主呼吸消失；入院时即存在心肌损害，心肌酶学水平于入院第6至8日达高峰，但随病情进展，心电图亦逐渐表现出广泛心肌损伤及严重心律失常，经呼吸机辅助通气、血液灌流、肌肉注射乙酰胺解毒、镇静、保护脏器功能、营养心肌、防治脑水肿、高压氧等治疗后意识转清，顺利脱机并拔除气管插管，至第13日心肌酶学各项指标明显回降，心电图亦明显好转，血象升高。患者经积极治疗后病情稳定并逐渐好转，但在入院后第17日和第18日发生迟发性致死性心律失常，出现三次心室纤颤并伴有意识丧失及抽搐，再次予以气管插管呼吸机辅助通气及心肺复苏后，恢复窦性心律，意识逐渐好转。该患者在疾病恢复阶段、心肌酶学水平显著降低、心电图明显改善的情况下发生迟发性致死性心律失常，其原因分析如下：①氟乙酰胺中毒后出现心肌损伤，经治疗后心肌酶学水平逐渐下降，此时坏死的心肌由纤维组织替代，纤维化及局灶性坏死的心肌与正常心肌组织之间存在电压梯度差，或心肌的损伤使细胞膜的离子泵功能发生改变，使不同部位的心肌兴奋性、传导性产生较大差异，从而导致心肌复极的不均一性增加，这为恶性心律失常的发生提供了条件[8]。②该患者在发生室颤时存在明显低镁血症。Mg2+是心肌细胞膜内Na+-K+-ATP酶的金属辅酶必须的激活因子，一旦Mg2+缺乏，会使该酶无法激活，导致钠钾泵功能受损，从而引起心肌细胞内缺钾，影响细胞内外Na+、K+平衡，而Na+、K+在心肌的电生理活动中具有稳定膜电位的作用[9]；Mg2+还能直接作用于心肌，减慢房室传导，延长心肌细胞的有效不应期，中止折返形成，有效减少室性心律失常的发生[10]。本病例在严重心肌损伤的基础上合并明显低镁血症，容易导致心肌电生理状态紊乱，心室肌产生微折返电流而导致室颤。③该患者心电图QTc间期在此阶段明显延长，QTc间期延长可能诱发尖端扭转性室性心动过速，进而发生心室纤颤。④该患者存在室性期前收缩，在存在心肌损伤和心肌电生理状态不稳定的情况下，可能因RonT而诱发室颤。

总之，氟乙酰胺中毒主要表现为神经系统和心肌损害，病情常较危重，病死率高，除清除毒物、应用特效解毒剂和支持对症治疗外，应注重保护脏器功能。此外，需要严密观察病情，尤其要注意纠正离子紊乱，维持电解质平衡、改善心肌代谢以利于稳定心肌细胞膜和心肌电生理状态，从而预防迟发性致死性心律失常的发生。

参考文献：

[1]沈洪.急诊医学[M].第7版.北京：人民卫生出版社,2011:79-80.

[2]简相杰,余世英.急性氟乙酰胺中毒38例急救体会[J].中国危重病急救医学,2004,16(5):270.

[3]管薪,舒展,赵郁虹,等.有机氟类鼠药中毒30例分析[J].中国误诊学杂志,2006,6(6):1130.

[4]陈刚.急性氟乙酰胺中毒致心肌损害的临床观察[J].实用临床医学,2010,11(10):19.

[5]沈铀,李贵才.重症氟乙酰胺中毒对心肌酶学的影响[J].现代预防医学,2007,34(13):2573.

[6]王学军,申卢生,张少玲.急性氟乙酰胺中毒致心律失常并发心源性休克抢救成功1例体会[J].中国全科医学,2001,4(11):891.

[7]李良海,金平,朱小芳,等.大剂量乙酰胺治疗重症氟乙酰胺灭鼠药中毒[J].中华急诊医学杂志,2008,17(2):212.

[8]管躬军,郝志斌.扩张型心肌病心律失常临床分析[J].医学信息,2011,24(2):695.

[9]唐光能,徐明菊，洪炳哲.镁离子在治疗心律失常中的研究进展[J].心血管病学进展,2014,35(1):125.

[10]蔺曜,周琳,易勇.门冬氨酸钾镁联合利多卡因治疗室性心律失常的疗效评价[J].中国医药指南,2011,9(9):33.

收稿日期：(2014-03-14)

文章编号：1007-4287(2015)03-0503-03

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