抗菌药物临床应用管理工作小组对抗菌药物会诊分析

陈　颖　广西梧州市红十字会医院药学部　543002

抗菌药物临床应用管理工作小组对抗菌药物会诊分析

陈颖广西梧州市红十字会医院药学部543002

摘要目的：分析抗菌药物临床应用管理工作小组对抗菌药物会诊的病例特点及用药效果，为促进临床合理用药提供依据。方法： 通过对2013年我院抗菌药物工作小组对抗菌药物会诊病例进行分析，包括会诊数量、会诊目的、病原学结果、抗菌药物应用情况、会诊效果等，以评价我院抗菌药物会诊的指导作用。结果：2013年我院抗菌药物工作小组会诊211例次，临床有效率为57.35%。结论：通过抗菌药物工作小组参加会诊工作，能有效指导抗菌药物合理使用,临床亦能按照会诊意见认真执行，很好的控制和合理使用抗菌药物，避免了不适当的广泛应用和耐药性的发展。

关键词抗菌药物工作小组抗菌药物会诊

根据《抗菌药物临床应用管理办法》、《抗菌药物临床应用专项整治活动方案》精神，设立抗菌药物临床应用管理工作小组，该小组负责组织感染专业医师、微生物检验专业技术人员及临床药师对临床科室抗菌药物的应用进行技术指导，参与临床抗菌药物会诊。本文通过回顾性分析2013年我院抗菌药物临床应用管理工作小组(以下简称抗菌药物工作小组)参与临床会诊情况，分析会诊病例特点，从会诊数量、抗菌药物应用情况、会诊意见、接纳情况及会诊效果，了解我院感染性病例会诊特点，抗菌药物工作小组被接纳的程度、发挥的作用，总结会诊的经验体会，为工作小组进一步开展工作提供参考。

1临床资料

收集我院2013年1-12月抗菌药物工作小组参与会诊的病例211例，对会诊病例中的各项内容(患者基本情况、会诊原因、病原菌、会诊建议是否被采纳、用药情况、治疗效果等)进行记录。

2结果

2．1性别与年龄男143例(占67.8%)，女68例(占32.2%),男女比例为2.1∶1。本组病例年龄平均为(47.86±27.56)岁，最小的1h，最大90岁。0～19岁37例(占17.54%)，其中3岁以下31例，20～39岁15例(占7.11%)，40～59岁67例(占31.75%)，60岁以上92例(占43.60%)。本组病例中，40~59岁中老年患者及60岁以上老年患者居多，分别占31.75%、43.60%。特别注意3岁以下患者有31例，结合病因诊断分析，本病例大部分儿童的诊断为肺炎，因儿童免疫功能尚不健全，屏障功能差，易患感染。老年人随着年龄的增长，各器官生理功能以及免疫功能也随之下降，另外加之各种基础疾病的困扰(如糖尿病、高血压、慢性支气管炎等)，所以这部分人群出现感染的概率较高。在会诊用药时临床药师应结合患者的生理特点，参照肝肾功能和体表面积等多方面因素，为患者提供个体化用药方案，选择合适的用法，并在用药过程中进行药学监护，确保用药安全有效。

2．2会诊科室会诊科室以重症医学科会诊次数最多，占39.81% ，其次为儿科、神经外科、呼吸内科及泌尿外科，共涉及14个科室，分布见表1。由于病情需要,会诊2次有23例，3次3例，4次3例。以往申请会诊的科室主要以呼吸内科与重症医学科为主，且会诊例数不超过100例。随着抗菌药物的广泛使用和不合理用药，出现耐药率逐渐升高，临床医师在复杂感染和危重病例的治疗过程中需获得更多专业技术指导，且《抗菌药物临床应用管理办法》等相关文件要求使用特殊使用级抗菌药物需通过专家组会诊，故申请抗菌药物会诊的例数及科室与往年相比均有较大幅度增多。

表1　会诊科室分布

2.3申请会诊的性质申请的211例会诊中，急会诊为13例(占6.2%)，平均为198例(93.8%)。按要求参加急会诊人员需在10min之内到达,平均为48h内。

2．4感染诊断感染诊断以支气管肺炎、肺炎、肺脓肿最多，占45.1%，其次是脓毒血症(占16.47%)、感染性休克(占9.41%)，详见表2。

表2　感染诊断

数据提示感染部位以肺部感染为主，重度颅脑外伤、脑梗死、长期卧床、免疫功能低下等原因均易引起肺部感染。严重脓毒症和感染性休克的发病率和死亡率居高不下，并呈现逐年增长的趋势，每年全球患病人数高达数百万，其中至少有 1/4 的患者最终不治而亡[1]。

2．5送检部位及细菌培养211例中有209例(占99.05%)进行送检，其中39例有2个不同部位的送检标本，合计248个送检标本，送检标本中，痰标本133例(占53.63%)，血标本54例(占21.77%)，有2例没有进行培养，没有培养的原因是患者为肺部感染，没有痰不能抽取标本。具体情况见表3。209例标本送检中,培养结果为阳性有170例，阳性率81.34%，药敏结果提示病原菌多为耐药菌，仅对碳青霉烯类、糖肽类或β-内酰胺酶抑制药等抗菌药敏感。

表3　送检标本分类表

2．6申请会诊目的大部分病例在会诊前曾多次使用抗菌药物，包括β-内酰胺酶抑制药，但用药效果不佳，病原学提示耐药菌感染，申请特殊使用级抗菌药物，或病原学结果未回，但病情加重，希望指导抗菌药物用药。

2．7会诊意见采纳情况211例会诊中,采纳会诊意见共198例,占93.84%,不采纳13例。

2.8会诊后用药情况会诊后用药中属于特殊使用级抗菌药物共177例(占所有会诊例数的83.89%)，以万古霉素为主，66例占37.29%，其次为美罗培南，占20.90%，另外同时使用2种特殊使用级抗菌药物共13例，占7.34%，见表4。

表4　抗菌药物品种使用情况

2．9治疗效果疗效评定:根据卫生部抗感染药物疗效判定指标的内容分为四级：(1)痊愈：症状、体征、实验室检查及病原菌检查均恢复正常；(2)显效: 治疗后病情明显好转，但其中一项未完全恢复正常；(3)好转：病情有好转，但达不到显效标准；(4)无效：用药72h以上，病情无改善或加重。本文根据痊愈和显效数据计算总有效率。用药后痊愈9例,占4.27%；显效112例，占53.08%；有效率为57.35%：用药后好转34例，占16.11%，无效15例(7.11%)，由于病情严重死亡28例(13.27%)，没有使用会诊建议的药物共13例，其中由于出院或转科没有用药11例,另外有2例由于肾损停用所有药。由于申请会诊的病例大部分病情危重、感染严重且多为耐药菌，所以治疗有效率不高。

3讨论

3．1合理分析预测病原体依据患者的症状和体征及实验室检查，通常能确定感染的部位，如尿路炎症时，尿液分析显示有脓尿，则提示有尿路感染。引起尿路感染的病原体通常来自肠道菌群，根据2011年全国49家尿标本的细菌培养结果显示，主要为大肠埃希菌、屎肠球菌、粪肠球菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌[2]。 应用抗菌药物治疗时应覆盖这些潜在的病原体，并参考当地、当前有关细菌感染的流行病学和药敏资料，可根据感染的部位、患者的个体特征等作初始经验性治疗。已行标本培养的病例，应注意结果的正确性，区分定植菌和致病菌。使用抗菌药物前正确留取标本培养。患者已接受抗菌药物治疗的，由于抗菌药物能暂时杀灭血液中的细菌，血培养的阳性率将显著降低。

3．2关注临床症状与感染的关系肺部感染患者大部分伴咳嗽、咳痰、发热、气短，可通过仔细询问病情或观察患者症状来获知。可透过临床症状初步判断病原菌感染，以指导经验性用药。观察痰的颜色与质地，干咳或少痰提示非典型性肺炎。铁锈色痰提示可能为肺炎链球菌感染，稠厚的“红棕色胶冻状”痰见于肺炎克雷伯杆菌性肺炎。绿色痰见于流感嗜血杆菌肺炎和铜绿假单胞菌肺炎；胸痛多见于肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、厌氧菌、病毒等感染；发生1次寒战见于肺炎链球菌感染，1次以上寒战见于金黄色葡萄球菌、克雷伯菌、酿脓葡萄球菌和厌氧菌感染；气短可能是由胸膜炎性胸痛引起。肺炎患者出现精神压抑和颈强直提示细菌性脑膜炎[3]。应注意有时患者感染后临床症状不明显，如老年人由于神经系统和免疫系统发生退行性改变，代偿能力差，感觉、体温、咳嗽等神经中枢的反应性降低，使一些老年疾病的临床症状极不典型。老年人肺炎的临床症状和体征均不明显，其临床表现多种多样，甚至缺乏呼吸道症状，因此有人称其为“无呼吸道症状的肺炎”[4]。

3.3考虑重要的宿主因素

3.3.1感染部位。使用抗菌药物在感染灶应达到治疗浓度，例如细菌性脑膜炎的患者不能使用第一代头孢菌素类、庆大霉素和克林霉素等无血脑屏障穿透作用的抗菌药物。

3.3.2外周WBC计数。中性粒细胞减少症的患者若出现脓毒血症，则死亡率较高。对于这些患者，建议采用经验治疗，立即静注大剂量的广谱抗菌药。

3.3.3儿童、老年和潜在疾病。儿童发育不完全，部分代谢酶缺乏，老年患者代谢、排泄抗菌药的速度减慢，应减少剂量或延长给药间隔。对于毒性强的药物应注意对患者肝肾功能的损害，避免用于上述人群或减量使用。

3.3.4住院治疗时间。刚入院的患者常易感染社区获得性病原体；住院时间延长的患者和接受了几个抗菌药物疗程治疗的患者常易出现耐药菌和真菌感染。

3.3.5患者疾病的严重程度。重症患者有中毒和低血压表现时，要使用广谱抗菌药物；只有发热而没有其他严重全身症状的患者通常只采取观察而不应用抗菌药。

3.4了解疾病的最新药物治疗进展、指南及专家共识了解疾病的最新药物治疗进展，选择最佳的抗菌治疗方案。

3.5尽可能不联合使用药物多种药物联合使用可能相互拮抗而不是协同；联合应用抗菌药物增加副作用的风险、增加治疗成本、增加高耐药菌感染的风险，因此尽量选用种类少抗菌谱窄的抗菌药。

3.6及时改用窄谱抗菌药使用广谱抗菌药，使正常菌群死亡，耐药菌开始占优势。故广谱抗菌药越早停用，出现高耐药菌的风险越低。在经验治疗时，在培养结果出来之前，应用广谱抗菌药是必要的，特别是危重患者。持续使用广谱抗菌药超过3d，能彻底改变宿主的定植菌，出现选择性耐药菌。因此，在第3天，微生物室已能确定病原菌，此时应开始使用抗菌谱窄、高效的抗菌药。

3.7通过标准审批特殊使用级抗菌药物对于申请使用特殊使用级抗菌药物的病例，对照我院制定的《特殊使用级抗菌药物使用标准及临床应用评价标准》，通过标准来判定是否批准使用。

参考文献

[1]李建国.解读 SSC 脓毒症和感染性休克处理指南〔J〕.浙江医学,2013,35(7):507.

[2]杨青，陈晓. Mohnarin 2011年度报告:尿标本细菌耐药监测〔J〕.中华医院感染学杂志，2012，22(24):5503-5507 .

[3]陈永平, Frederick S.Southwick.感染性疾病临床短期教程〔M〕.第2版.天津:天津科技翻译出版公司,2011:83-84.

[4]陈灏珠，林果为.实用内科学〔M〕.第13版.北京:人民卫生出版社,2009:211.

(编辑落落)

收稿日期2014-07-13

中图分类号：R978.1

文献标识码：B

文章编号：1001-7585(2015)03-0385-03