早中期股骨头坏死疼痛与坏死面积及关节积液分级相关性分析

刘丙立，赵刚，王雪，戴士峰

(唐山市第二医院关节二科，河北唐山 063000)

股骨头坏死是一种发病机制尚未明确的疾病，许多因素可以诱发股骨头坏死，但其具体机制尚不清楚。股骨头坏死早期的症状多种多样，其中以疼痛为最常见的表现，晚期的股骨头坏死疼痛主要原因是关节炎所致，但是早期的疼痛是什么原因引起的，一些专家做了相关研究，研究表明骨髓水肿可以加重股骨头坏死的疼痛症状［1］。本文就早、中期股骨头坏死与坏死面积及关节积液分级与疼痛的相关性做了相关分析，结果如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 根据日本厚生省提出的股骨头缺血性坏死诊断标准对资料齐全的76例(116髋)患者进行研究，所有坏死股骨头均为ARCO分期的Ⅲ期以内(包括Ⅲ期)。其中男47例，女29例;平均年龄39岁(21～62岁);左侧55髋，右侧61髋。其中Ⅰ期5髋，Ⅱ期44髋，Ⅲ期67髋。

1.2 研究方法

1.2.1 影像学检查 所有患者均行标准正位和蛙式位X线片、轴位CT扫描及冠状位、矢状面重建等检查。所有患者均接受MRI检查判断早期坏死范围及关节积液等级。根据MRI、CT及X线片表现确定ARCO分期，股骨头坏死范围根据ARCO分级评估，A:轻度，小于关节面长度15%;B:中度，关节面长度15%～30%;C:重度，大于关节面长度30%。

1.2.2 参考Liu等［2］关节积液分级作为关节积液量评判标准 1级:没有关节液或仅在股骨颈及股骨头的一侧有关节液;2级:关节液在股骨颈周围均可见，但关节隐窝尚未充盈; 3级:关节液充满整个关节囊，包括各个隐窝。

1.2.3 以语言模拟评分法(verbal rating scale，VRS)作为描述性疼痛的程度分级法 0级:无疼痛;Ⅰ级(轻度):有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰;Ⅱ级(中度):疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛药，睡眠受干扰;Ⅲ级(重度):疼痛剧烈，不能忍受，需用止痛剂，睡眠受严重干扰，可伴植物神经紊乱或被动体位。关节液分级及疼痛评分均采用盲法。

1.2.4 统计分析 SPSS 16.0作为统计软件分析，以Kruskal-Wallis秩和检验作为检验方法，检测股骨头坏死范围与疼痛相关性及关节积液量与疼痛相关性，检验水准为双侧α=0.05，P＜0.05为有统计学意义。

2 结 果

2.1 关节疼痛与股骨头坏死分期及关节积液均相关 随着股骨头坏死的进展，疼痛也逐渐加重，结果有统计学意义(P =0.00)。随着积液量的增加，疼痛症状也逐渐加重，结果有统计学意义(P=0.000)，详细资料见表1，见图1～3。

表1 关节疼痛与股骨头坏死分期及关节积液分级相关

图1 影像学资料显示双侧股骨头坏死分期为Ⅰ期，积液量左侧为1度，右侧为2度并伴有骨髓水肿

图2 影像学资料显示双侧股骨头坏死分期为Ⅱ期，积液量左侧为2度，右侧为1度

2.2 Ⅱ期股骨头坏死的疼痛与坏死范围及关节积液分级相关 Ⅱ期股骨头坏死的坏死面积及疼痛比较结果有统计学意义(P=0.007)，Ⅱ期病变的股骨头坏死面积增加，疼痛也逐渐加重;在Ⅱ期股骨头坏死时随着积液量的增加，疼痛症状也逐渐加重，有统计学意义(P=0.000)，多表现为中度疼痛(见表2)。

图3 影像学资料显示双侧股骨头坏死分期为Ⅲ期，双侧积液量均为3度

表2 Ⅱ期股骨头坏死的疼痛与坏死范围及关节积液分级相关

2.3 Ⅲ期股骨头坏死的疼痛与坏死范围及关节积液分级相关 Ⅲ期股骨头坏死的坏死面积及疼痛比较结果有统计学意义(P=0.049)，根据平均秩次结果，可以认为Ⅲ期病变的股骨头坏死面积增加，疼痛也逐渐加重;在Ⅲ期股骨头坏死时随着积液量的增加，疼痛症状也逐渐加重(P=0.000)，且多表现为中重度疼痛(见表3)。

表3 Ⅲ期股骨头坏死的疼痛与坏死范围及关节积液分级相关

3 讨 论

股骨头坏死(osteonecrosis of the femoral head，ONFH)是最常见的髋关节病变之一，也是引起髋关节疼痛甚至病残的常见原因。疼痛往往是患者就诊的最初原因也是主要症状，对患者的身心影响不容忽视，患者往往因为疼痛而无法正常生活、工作等;疼痛也是导致患者最终不得不选择关节置换的主要原因。但股骨头坏死早期引起疼痛的原因是什么，仍然不甚清楚。骨和骨髓是富含痛觉神经纤维，提示其可能与坏死疼痛机制有关。骨坏死发生后炎性因子分泌继发滑膜炎症导致疼痛等均可能是髋部疼痛的原因。

X线是临床上ONFH最常用的检查方法，然而在临床实践中，常发现患者的髋关节疼痛程度与其病变的X线改变程度不一致，即有的患者髋关节疼痛严重而其病变的X线改变较轻，而有的患者疼痛较轻但其病变的X线改变却较重。随着CT及MRI的出现，对股骨头坏死的研究更为深入。多名学者根据MRI研究骨髓水肿与关节疼痛相关。Ito等［3］研究发现，骨髓水肿与骨坏死患者的早期疼痛症状密切相关，甚至股骨头塌陷之前就可见到。Koo等［4］观察到在有疼痛症状的患者中，50%存在骨髓水肿，而无疼痛症状者中仅4%;疼痛症状严重者占86%，且疼痛症状随水肿的消退而减轻。赵凤朝等［1］研究发现伴有水肿的股骨头坏死疼痛较不伴有骨髓水肿的关节疼痛明显加重。

本研究中对早期骨坏死根据不同分期与疼痛的比较发现，随着骨坏死的进展，疼痛也逐渐加重;关节积液的程度不同，疼痛程度也有所不同。分析原因:a)早期股骨头坏死尚未发生微骨折及塌陷，对骨内的神经血管刺激作用小，疼痛较弱;b)早期股骨头完整，骨内坏死组织不能进入关节腔进一步刺激关节滑膜，故疼痛较弱;c)早期骨坏死时关节积液一般较少，尚不足以对关节囊形成较大的张力刺激，故疼痛较弱［5］。

在股骨头坏死的Ⅱ期及Ⅲ期可以看到坏死范围越大，疼痛程度也随之增加，可能因:a)坏死范围增加，骨内坏死物质增加，对骨内神经的刺激作用也增加，导致疼痛加重;b)骨坏死范围增加，随着微骨折及关节面的变形，坏死物质渗透至关节腔的概率增加，对关节滑膜的刺激也随之增加，导致疼痛加重;c)与本研究相似，Liu等［2］研究发现随着坏死范围增加，关节积液也增加，较多的关节积液会对关节囊产生刺激作用，导致疼痛增加;d)随着关节软骨下骨的骨折发生对关节周围的神经刺激加重，从引起明显的疼痛;e)Huang等［6］发现骨坏死后骨髓水肿与关节积液相关，关节积液量大则骨髓水肿明显，而骨髓水肿一般继发于微骨折及骨内的炎症反应［7］，骨髓水肿明显则疼痛明显。

当前早期股骨头坏死疼痛的相关研究主要集中在骨髓水肿等方面，本文对骨坏死分期、坏死范围及关节积液与疼痛相关性做了相应分析，发现随着坏死的逐渐进展，坏死范围的增加及积液量的增加，关节的疼痛均会加重，具体原因可能有多种，仍有待于进一步研究证实。

［1］ 赵凤朝，李子荣，王佰亮，等.骨髓水肿与股骨头塌陷及疼痛的相关性研究［J］.中华骨科杂志，2008，28 (8):655-658.

［2］ Liu B，Yi H，Zhang Z，et al.Association of hip joint effusion volume with early osteonecrosis of the femoral head［J］.Hip Int，2012，22(2):179-183.

［3］ Ito H，Matsuno T，Minami A.Relationship between bone marrow edema and development of symptoms in patients with osteonecrosis of the femoral head［J］.AJR AmⅠRoentgenol，2006，186(6):1761-1770.

［4］ Koo KH，Ahn IO，Kim R，et al.Bone marrow edema and associated pain in early stage osteonecrosis of the femoral head:prospective study with serial MR images［J］. Radiology，1999，213(3):715-722.

［5］ Chan WP，Liu YJ，Huang GS，et al.MRI of joint fluid in femoral head osteonec-rosis［J］.Skeletal Radiol，2002，31(11):624-630.

［6］ Huang GS，Chan WP，Chang YC，et al.MR imaging of bone marrow edema and ioint effusion in patients with osteonecrosis of the femoral head:relationship to pain［J］.AIR Am J Roentgenol，2003，181(2):545-549.

［7］ Kubo T，Yamamoto T，Inoue S，et al.Histological findings of bone marrow edema pattern on MRI in osteonecrosis of the femoral head［J］.Orthop Sci，2000，5(5): 520-523.