谢建军教授运用附子经验介绍

张新军，谢建军，马杰，徐娟

珠海市第二人民医院，广东 珠海 519020

谢建军教授运用附子经验介绍

张新军，谢建军，马杰，徐娟

珠海市第二人民医院，广东 珠海 519020

附子；辨证论治；谢建军；经验

谢建军教授现任珠海市第二人民医院书记、院长，主任医师，兼任广东省医学会理事、广东省中医药学会仲景学说委员会副主委等职务，从事临床和教学工作30余年，精通火神派和温补派的理论精髓，善于辨证论治，临床中运用大剂量附子治疗各种疑难病症，收效显著，对运用附子的理论基础、使用指征、用量、注重配伍、煎服法等均有较深的体会，现总结如下。

1 理论基础

阴阳是中医基础理论中最核心的概念，贯穿于中医理论体系的方方面面。阳气相关理论是中医学理论体系中的重要内容，《素问·生气通天论》曰：“阴阳之要，阳密乃固”，“阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰”，“阳精所降其人夭”。对人体来说，阳气在外具有固表抗邪的能力，在内具有维持脏腑气血活动的重要功能，总是积极的起主导作用。维护机体的阳气对于预防和治疗疾病具有非常重要的意义。近年来应用温阳法预防和治疗疾病的扶阳学说，备受重视。李可先生认为，凡一切有形之邪皆为阳气不化所致，凡一切阴血之亏皆可以阳化阴。阳虚可助阳，阴虚也可以助阳，阳气可以助人身之一切气化。助阳可以治人身一切病证。主张无论是阴虚还是阳虚，都要以扶阳为主要治法[1]。

2 《伤寒论》中附子的用法及配伍

2.1 回阳救逆 均用生附子一枚，并且都有配伍干姜(一两至二两不等)，目的是增强回阳救逆之功，故前人有附子无干姜不热之说，现代药理研究也证明姜附同用，强心作用比单用附子效果更强，代表方如四逆汤，干姜附子汤，通脉四逆汤等。

2.2 温经散寒止痛 均重用炮附子二枚或三枚。炮用的目的并非回阳，而是减轻其烈(毒)性，二是散寒止痛，附子重用，主在止痛。这一类方剂大部分配伍白术(二两至四两不等)，体现了术附同用可温经散寒祛湿，善治筋骨痹痛的特点，代表方如桂枝附子汤，甘草附子汤，桂枝附子去桂加白术汤，附子汤等。

2.3 温经扶阳 均炮附子一枚，大部分方剂中配伍炙甘草(二两至三两不等)，目的是减缓附子之毒性，且可和中，代表方如桂枝加附子汤，麻黄附子甘草汤等。

2.4 温阳利水 炮附子一枚配善治水气的茯苓、白术，为温阳利水之最佳配伍，代表方如真武汤等。

2.5 温阳佐以益气 附子配伍人参，参附合用具有益气固脱抢救危亡之功。近年来临床应用也已证明，人参附子同用抢救心衰及各种休克，疗效显著，代表方如四逆加人参汤。

3 临床使用指征

张仲景《伤寒论》中使用附子的指征主要是“少阴病，脉微细，但欲寐”。谢建军教授认为，可将阳虚阴寒作为辨证应用附子的指征，但见精神萎靡，嗜卧欲寐；畏寒，四肢厥冷，尤下半身、膝以下清冷，脉息无力、唇淡等症皆可用。用药时还应考虑患者体质、年龄等方面的差异，以决定用药剂量和配伍[2]。

4 附子的用量

很多医生都畏忌附子的毒性，而不敢应用，甚至视其为虎狼。附子中毒大多因剂量过大、炮制不当、煎煮过短及配伍不合理等因素造成，如果附子经过长时间煎煮后，乌头类生物碱水解成毒性较小的乌头原碱类生物碱，毒性大大降低，是比较安全的。谢建军教授临床治疗脾肾阳虚证多用至60～200 g，收效显著。

5 临床中注重配伍与煎煮

附子辛热有毒，是治疗脾肾阳虚证的良药，然而应用不当可出现中毒，临床应用时，应辨证准确，还要注意配伍，以减轻毒性[2]。谢建军教授根据临床应用的体会，配伍大剂量甘草、生姜或干姜同煎，可减轻附子毒性，从而更好地发挥温补脾肾、通络止痛作用[3]；配伍茯苓、猪苓、泽泻，温阳化气利水；配伍党参，温阳补气；配伍桂枝，温通经脉；配伍麻黄、杏仁，宣肺平喘利水；配伍巴戟天、鹿角霜等加强温补肾阳之功。根据文献记载和药理研究，附子先煎可减低毒性而药性不减，附子高温煎煮2 h后乌头碱含量很少，温补脾肾作用似是水溶性强心成分，且有明显的耐热作用，加热久煎不易被破坏[4]。谢建军教授根据临床经验确定每剂附子在15 g以下者，可与甘草、生姜等余药同煎；15～30 g者需先煎30 min；30 g以上可单独微压120℃先煎2 h，药液与甘草、生姜等余药常温煎煮1 h；如果附子量超过30 g，一般建议由医院煎药室代煎。如果患者带药回家自煎，附子量酌减，并嘱其先煎久煎，几年来未发现中毒反应，而且疗效明显。

6 病案举例

例1：脾肾阳虚型更年期综合征。余某，女，49岁，2013年12月初诊，患者近年自觉手足凉，恶寒怕冷，睡眠欠佳，加重2月。曾服中西药疗效不佳，诊见：面色白，手足不温，腰凉，月经色淡量少，舌淡、苔薄白、脉沉细无力，证属脾肾阳虚。用附子理中汤加味治以温补脾肾，助阳散寒。方用附子40 g。每天2剂，熟附子久煎2 h，由煎药室代煎，连服7天。二诊：睡眠改善，余症同前。上方附子加至60 g，每天2剂，余药略加减，煎服法同前。三诊：手足转温，脉较前有力，症状大减。为巩固疗效，继续连服2月，随访半年未见复发。

例2：脾肾阳虚型慢性结肠炎。杨某，男，53岁，患严重的慢性结肠炎近2年。诊见：腰痛，下半身常有冷感，脘腹胀满，不思饮食，四肢乏力，舌淡胖、苔白，脉沉迟无力等肾阳亏虚、脾气虚弱的症状。用附子理中汤加味温补脾肾，固涩止泻进行治疗。方用附子40 g，党参、白术各10 g，茯苓20 g等。附子久煎2 h。每天2剂，由煎药室代煎。复诊加减连服3月，诸症悉除。

例3：肿瘤术后。王某，女，55岁，肝癌术后。诊见：精神萎靡，嗜卧欲寐，恶心呕吐，不思饮食，面色白，懒言少语，脉细无力，属脾肾阳虚型。治以附子理中汤加味健脾益肾、扶正培本，提高机体免疫力，减轻放化疗副作用。方用附子35 g逐渐加大到50 g，久煎2 h。每天2剂，煎药室代煎，断续连服2年，患者体质增强，生活质量提高。

7 总结

附子是临床常用药，有回阳救逆第一品药之称，药典规定附子的用量是3～15 g，但附子毒性和疗效的矛盾在临床实践中一直困扰着临床医生，故有附子最有用而最难用之说。谢建军教授认为附子的运用要根据病情从原药材的炮制、处方的配伍、剂量、煎煮等多方面考虑，若剂量失宜，即使辨证准确，也会使临床疗效大打折扣。虽然药典规定了附子的常规剂量，但是火神派、温补派和谢教授多年临床实践证明，这个用量是可以突破的。附子的用量可以通过炮制、配伍、煎煮以及准确的辨证论治等多方面配合确定，依据病机病势，临床病症具体分析，才能更好的发挥附子的治疗作用。总之，用附子必须胆大心细，要安全有效的用好附子，就必须降低附子的毒性。

[1]李可．李可老中医急危重症疑难病经验专辑[M]．太原：山西科学技术出版社，2004．

[2]侯秀娟，章鹏，马菲，等．对附子临床应用安全性的思考[J]．北京中医，2011，30(3)：218-219.

[3]王律韵，杨洁红，张宇燕，等．附子与甘草配伍减毒增效的物质基础初探[J]．中国中医急症，2011，20(2)：248-249.

[4]张宏，余成浩，彭成．白附片煎煮时间—给药剂量与温肾补脾功效的相关性研究[J].中国中医基础医学杂志，2008，14(6)：420-422.

（责任编辑：马力）

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0256-7415（2015）05-0024-03

10.13457/j.cnki.jncm.2015.05.011

2014-10-09

珠海市卫生局课题（2015J012）

张新军（1975－），男，硕士，主管中药师，研究方向：新药研究与开发。