沈舒文教授运用纵擒摄宣法治疗肾病综合征经验

雷根平，许永攀，董盛，杜小泉

陕西中医学院附属医院肾病科，陕西 咸阳 712000

◆名医研究论著◆

沈舒文教授运用纵擒摄宣法治疗肾病综合征经验

雷根平，许永攀，董盛，杜小泉

陕西中医学院附属医院肾病科，陕西 咸阳 712000

介绍沈舒文教授运用纵擒摄宣法治疗肾病综合征经验。沈教授认为，肾病综合征中可存在两种病势相反的病机态势，此时宜固肾擒精摄蛋白与纵泄宣利水湿并举，权衡纵擒与摄宣之轻重。治疗当以补肾脾、固精气、利水湿为大法，增强肾脾固摄蛋白与输转水津的功能。

肾病综合征；中医疗法；纵擒摄宣法；沈舒文

沈舒文主任医师是陕西中医学院二级教授，中医内科消化专业硕士研究生导师，陕西省中医管理局重点学科消化专业学术带头人，香港注册中医师，宁夏医科大学客座教授。陕西省中医药学会消化专业委员会副主任委员。著有《中医内科病证治法》、《内科难治病辨治思路》、《良方集腋》等。临证以来，沈教授对中医难治病多有思考，独有见解。笔者有幸成为沈教授的学术继承人，亲临教诲，受益良多。今不揣冒昧，将沈教授治疗肾病综合征的经验介绍如下，以飨读者。

1 病因病机

肾病综合征(NS)是由多种因素所致的常见肾小球疾病，临床以大量蛋白尿，低蛋白血症，高脂血症及不同程度水肿为特征[1]。属中医学“水肿”范畴，其病位在肾，肾损及脾，导致肾不藏精、脾不摄精，精微漏泄；肾不气化而脾不运湿，水湿停聚体内，故临床以蛋白尿、水肿为主要表现。目前，对本病病机的认识，多认为以肾脾亏损为本，水湿、湿热、瘀血为标；其病机演化多为肾阴受损，湿多从热化，湿热伤肾；肾脾阳气虚，水精输布障碍，水湿停聚，发为水肿；湿性黏腻，可凝血成瘀，瘀伤肾络[2]。

沈教授从脏腑气机意义角度认为，病症的发生是脏腑机能失调，违生理而行的结果，如肺主肃降，反肃为阻；心喜疏畅，反通为滞；胃性主降，反降为逆；脾性升运，反升为陷；肝阳主潜，反潜为亢；肾主藏精，反藏为泄，……，调治疾病就是调节脏腑机能的顺逆通滞，以恢复其生理特性为目的。在多数病症中，脏腑机能失调只表现为一种病理态势。但在肾病综合征中可存在两种病势相反的病机态势，如肾病综合征既有精微下漏的尿蛋白，又有水湿潴留的水肿；这种滞与泄病势相反的病机状态往往影响疾病的进展，对治疗产生了难度。

2 治疗法则

对肾病综合征出现两种病势相反的病机态势，沈教授采用纵擒摄宣的治疗法度，临床往往取得良好的治疗效果。所谓纵擒摄宣，是通过固摄精气与宣泄滞壅的反向调节，调治病势滞与泄相反的病机状态的一种治法。纵擒摄宣法就是调节脏腑机能的太过与不及，气运不及，纵泄而宣，使其张之；气运太过，固擒而摄，使其固之，从而使脏腑机能相反的病机态势归于平复[3]。如肾病综合征显著的临床特征是大量蛋白尿，又有不同程度的水肿。蛋白尿的出现是脾肾亏虚，谷精泄漏，水肿乃为脾肾温化水湿失常。若只着眼蛋白尿，固肾摄精太过，使水肿加重；若着眼于水湿，宣利太过，使尿蛋白漏泄更甚，处于固与利两难的境地。此时宜固肾擒精摄蛋白与纵泄宣利水湿并举，权衡纵擒与摄宣之轻重，方能取得理想效果。

3 用药特点

纵擒摄宣法治疗肾病综合征，就是要固肾擒精摄蛋白与纵泄宣利水湿并举，治疗当以补肾脾，固精气，利水湿为大法，增强肾脾固摄蛋白与输转水津的功能。在具体用药上，固肾擒精摄蛋白用药有四点：其一，取《内经》“精不足者，补之以味”之意，以六味地黄丸为主加怀牛膝补肾阴，同时配四君子汤补脾气，肾脾同补；其二，补肾中常配芡实、沙苑子、覆盆子等固涩精气，增强肾的封藏之职而制止谷精(蛋白)漏泄；其三，补肾阴中泻肾浊，利水湿，药如六味地黄丸中的泽泻、茯苓、牡丹皮及土茯苓、白茅根、冬瓜皮等。水肿甚而有寒象者，用附子等温阳药。其四，鹿含草与芡实、山药相配，组成药组，对消除尿蛋白有很好作用；纵泄宣利水湿常用黄芪配泽泻、茯苓、车前子、白茅根、益母草之属。在具体用药中，沈教授更注重并告诫：固精之药用之太过则擒水，疏利之药用之太过则纵精，临床要根据蛋白尿与水肿的孰轻孰重确定组方配伍比例。在尿中有红细胞时兼化瘀止血修复肾络，药如：茜草、小蓟、旱莲草。

4 病案举例

例1：阴阳两虚，湿热伤络。杨某，男，53岁，2012年5月4日初诊。主诉：出现尿蛋白，下肢浮肿6月。患者6月前因“感冒”出现浮肿、腰痛，在泾阳县某医院就诊，尿检：尿蛋白(+++)、红血球(+++)，转西安某医院住院，作“肾穿”等检查确诊为“肾病综合征”，用“激素”等治疗3周后病情减轻，尿蛋白(+)、红血球(++)，肾功正常而出院。出院后遵医嘱继用“强的松”，每天4片。近期因“感冒”病情复发，下肢浮肿，畏寒肢冷，腰酸困痛，精神差，小便如浓茶，尿少，不思饮食，失眠多梦。见面色白，舌淡、舌体胖大有齿痕，脉沉缓。尿检：尿蛋白(+++)，红细胞(+++)。血常规：白细胞(WBC)3.6×109/L，红细胞(RBC)2.8×1012/L，血浆总蛋白63.4 g/L，白蛋白30.4 g/L。肾功能检查正常。诊断：①肾病综合征；②肾性贫血。中医诊断：①水肿；②虚劳。辨证：脾肾阳虚，湿热伤络。治以温肾补脾，清热止血。处方：黄芪、鱼腥草、冬瓜皮、山药各30 g，附子(久煎)、白术、川牛膝、熟地黄、山萸肉、茯苓、泽泻、沙苑子、鹿含草、石韦各15 g。12剂，水煎，早、晚服。另嘱：强地松1周后减量至每天10 mg。

二诊(5月18日)：畏寒肢冷减轻，尿量增多，下肢浮肿消失，精神好转，尿深黄，舌淡、苔白，脉沉缓，尿检：尿蛋白(+)，红细胞(++)。上方去附子、茯苓、冬瓜皮，以生地黄20 g易熟地黄，加茜草、旱莲草各15 g，小蓟20 g。18剂，水煎早晚服，每服6剂，停药2天。嘱：强的松减至每天5 mg，治疗1周后停用。

三诊(6月18日)：偶有腰酸困，失眠多梦，小便色转淡黄，全身无明显不适。舌淡、苔薄白，脉沉细缓。尿检：尿蛋白(+)。治以补肾固精，清热利湿。处方：黄芪30 g，山药20 g，怀牛膝、鹿含草、生地黄、山萸肉、泽泻、芡实、覆盆子、沙苑子、石韦各15 g，地肤子、川牛膝各12 g。12剂，水煎，前6剂每天早、晚分服，后6剂隔天服。

四诊(7月9日)：诉服药5天后因感冒全身不适，流涕，下肢微肿，停药2天，当地查小便：尿蛋白(+)，红细胞(+)。之后继服上药2周余，无明显不适感，但干体力重活时精力不济，食欲差。舌淡红、苔薄白，脉沉细缓。尿查：红细胞(+)。调整方药：6月18日方去鹿含草、覆盆子、石韦、地肤子，加小蓟15 g，地锦草、益母草各20 g，藕节30 g。12剂，水煎，早、晚分服，每服6剂，停药2天。

五诊(8月22日)：偶感腰酸困，余无明显不适。尿检：尿蛋白(-)，红细胞(-)。以上方继服6剂，巩固疗效。

例2：肾虚精亏，脾虚湿滞。闫某，男，56岁。2013年2月27日初诊。主诉：困倦乏力，腰酸，下肢浮肿1月。患者1月前无明显原因逐渐出现腰酸困，乏力，双下肢午后浮肿，半月前入住陕西中医学院二附院肾病科诊断为：①肾病综合征，肾功能不全；②肾性贫血。治疗后双下肢水肿减轻，但仍腰背酸困，困倦乏力，精神极差。尿少腹胀纳差，请求中医会诊调治，患者面色萎黄，双下肢轻度压陷性水肿，阅化验单：尿素氮8.5 mmol/L，肌酐214 μmol/L，二氧化碳结合率(CO2CP)25 mmol/L，钾、钠、钙正常。总蛋白55 g/L，白蛋白30 g/L，尿蛋白(+++)，血分析：WBC 2.1×109/L，RBC 3.1×1012/L，血红蛋白(Hb)44 g/L。舌淡红、苔白腻，脉沉细弱。诊断：①肾病综合征，肾功能不全；②肾性贫血。中医诊断：①水肿；②虚劳。辨证：肾虚精亏，脾虚湿滞。治法：滋肾温阳，补脾利湿。处方：冬瓜皮30 g，附子(开水久煎)、生晒参各10 g，鹿角胶(烊化)、鹿含草各12 g，怀牛膝、山萸肉、山药、石韦、沙苑子各15 g，砂仁(后下)5 g，芡实、鱼腥草、益母草各20 g。12剂，水煎，早晚分服，每服6剂停药2天。

二诊(3月11日)：精神好转，腰背酸痛，困倦乏力减轻，双下肢浮肿消失，要求出院。查：尿蛋白(+)，尿素氮135 mg/24 h，WBC 3.1×109/L，Hb 71 g/L，舌淡、苔薄白，脉沉细弱。守法治疗，出院带药：黄芪30 g，生晒参10 g，鹿含草、牛膝、山药、熟地黄、白术、茯苓、覆盆子、沙苑子各15 g，地肤子、山萸肉各12 g，益母草20 g。18剂，水煎，早晚服，每服6剂，停药2天。

三诊(4月15日)：出院后服上药腰背酸痛消失，精神好转，下田地干活不觉困乏无力，食量增加，小便正常。查肾功正常，尿蛋白(+)，WBC 3.2×109/L，Hb 96 g/L。上方去鹿含草、地肤子，加枸杞子15 g，鱼腥草20 g。18剂，水煎，早晚服，每服6剂，停药2天。

[1]叶任高，陈裕盛，方敬爱，整理．肾脏病诊断与治疗及疗效标准专题讨论纪要[J]．中国中西医结合肾病杂志，2003，4(5)：249-251．

[2]岳胜利．肾病综合征中医临床证治思路[J]．河南中医学院学报，2008，23(9)：7-9．

[3]沈舒文，宇文亚．运用纵擒宣摄法治疗难治病举隅[J]．中医杂志，2006，47(5)：345-346．

（责任编辑：刘淑婷）

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0256-7415（2015）05-0007-02

10.13457/j.cnki.jncm.2015.05.003

2015-01-25

第五批全国老中医药专家学术经验继承工作项目

雷根平（1966-），男，主任医师，硕士研究生导师，研究方向：中医药治疗慢性肾脏疾病。