内置式牵张成骨治疗TMJ强直伴小下颌畸形的护理



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内置式牵张成骨治疗TMJ强直伴小下颌畸形的护理

作者单位:730050 兰州，兰州军区兰州总医院口腔颌面外科

田文艳，马东洋，曹健，陆皓，马彩红

[关键词]颞下颌关节强直；小下颌畸形；牵张成骨；护理

儿童下颌骨颏部或体部对冲性损伤所致的髁突骨折未经适当处理，可继发颞下颌关节(TMJ)强直，进而影响下颌骨的正常发育，主要表现为患者面下1/3短小、口内咬合关系错乱、张口受限，严重者可呈典型的“鸟嘴”畸形，致使固有口咽腔体积缩小、舌后坠等，导致上气道狭窄，并常伴有较为严重的睡眠呼吸暂停综合征[1]，并严重影响患者进食、发育、面容及生存质量。我科于2011年6月~2014年6月采用内置式牵张成骨技术联合关节成型技术治疗颞下颌关节强直伴严重小下颌畸形患者11例，针对患者疾病、诊疗特点，采取有效性的护理措施，取得了良好的效果，现将护理体会报告如下。

1病例资料

本组共11例患者,年龄(14.0±3.4)岁，其中男性7例，女性4例；单侧颞下颌关节强直伴小下颌畸形3例，双侧颞下颌关节强直伴小下颌畸形8例；手术中行气管切开8例。

2护理

2.1心理护理由于患者面容严重畸形、进食困难、睡眠打鼾、憋气缺氧，常造成机体发育不良、身材矮小、心肺功能不佳。此类患者往往有自卑心理，加之手术的风险，又增加了焦虑和恐惧心理，致使患者及家属生活处于焦虑状态，身心疲惫，心理负担重；所以，减轻患者及家属的负面情绪尤为重要。入院后积极建立良好的护患关系，营造舒适、安全的住院环境，详细介绍疾病的相关知识、手术目的、手术效果、术前术后的配合、注意事项及主管医生在此项技术方面的优势，并讲解成功病例，进行疏导，增加患者的信心和安全感。

2.2术后气道管理全麻气管插管和术后口底、颌周、咽旁组织反应性肿胀，加重了原有的呼吸道狭窄，极易造成呼吸道的梗阻，严重时可因急性呼吸衰竭而窒息死亡；术后患者也可能因舌后坠、咽部肿胀等问题阻塞呼吸道；加之内置牵引器体部暴露在口腔内，导致患者清理呼吸道的能力下降。因此，术后必须加强呼吸道的管理，应密切观察患者生命体征，注意呼吸的频率和深度变化；床旁备吸引器，及时清除呼吸道分泌物，避免误吸引起呼吸道阻塞。注意操作时动作轻柔，切勿碰及口内伤口，以免引起疼痛和出血。保持气道湿化，1次/4 h雾化吸入。

2.3口腔护理由于患者张口受限，口腔护理不能按照传统的操作方法进行，要按照专科护理要求进行。操作时动作轻柔，避免碰触伤口。先用止血钳夹生理盐水棉球擦拭口周、上下牙面、健侧颊部、上颚及舌面，特别是引出牵引延长杆部位的奶渍、食物残渣和血痂，要用无菌盐水棉签慢慢清除。当肿胀严重、双唇不能自由张开、闭合时，宜用20 ml注射器接细管(通常采用20 cm左右)，将漱口液推注入口腔内，在口内停留片刻再吐出或吸出，4次/d。注意保护黏膜勿破损以预防感染，因感染会沿着加力杆蔓延至牵张成骨区，可能会导致成骨不良，治疗周期延长甚至失败。

2.4牵张器的护理植入牵张器后，根据伤口的恢复情况，7 d后开始间歇牵引，2次/d，0.5 mm/次，每天牵引1 mm[2]。按牵引计划行骨延长20~30 d，延长升支高度10~20 mm；下颌骨体延长20~30 mm。完成牵引计划后，给予3个月的稳定期，3个月后行二次手术拆除牵张器。注意每次延长前先清洁伤口，特别是引出延长杆的部位。用延长器配套的螺丝刀轻轻旋转，注意旋转时要与所标识的方向一致，明确刻度的位置[3]，观察患者的表情。

在牵张过程中，由于下牙槽神经的伴随延长，避免神经受损至关重要。如果患者下唇颏部麻木，应减慢牵引速度。牵引过程中，由于骨骼、肌肉组织的牵拉会有不同程度的疼痛[4]。因此，牵引前应向患者做好解释和安慰工作，对疼痛严重者可给予适量镇痛药物。定期观察牵引区组织的反应、牵引距离及牵张器固定情况，防止伤口裂开和牵引器脱落断裂。

由于牵引旋转加力杆暴露在皮肤外，为预防感染，每天用75%酒精消毒伤口3次，并保持清洁干燥，发现异常，及时处理[5]。

2.5饮食指导术后1~3 d进冷流质饮食，然后进半流质饮食，直至牵张器取出。注意进食时切勿使用吸管吸食，因为吸食可致口腔负压导致伤口出血。进食流质时，可用注射器缓慢推注至口腔后部；半流食采用勺喂法。进食时应协助患者半卧位，避免引起呛咳或误吸。第二次手术2 w后可进软食，3个月内禁食过硬食物，以减轻局部的受力，保证延长骨段顺利愈合。

2.6康复指导坚持用洗必泰漱口液漱口，4~6次/d；4 w后用软毛刷刷牙，两个月后再改用普通牙刷，保持口腔卫生。术后注意保护局部，术区避免挤压、碰撞。睡眠时应尽量偏向健侧，或保持仰卧，防止患侧受到外力作用。术后2 w开始行张口训练，如术侧出现感觉迟钝，可能与手术中牵拉有关，延长过程中约半数患者出现过一过性的麻木、感觉丧失及牙痛，术后1个月内可逐渐恢复。

3结果

11例术后伤口均愈合良好，顺利完成牵引计划，并在3个月后拆除牵引器，行颞下颌关节成形术。通过治疗与护理，患者面容得到较好的美容学效果，张口度恢复达到25 mm以上，睡眠呼吸暂停症状消失，营养状况改善。

4讨论

小下颌畸形多由儿童期颞颌关节损伤、炎症及先天性因素引起关节骨性强直或发育异常所致，下颌骨除了下颌支、下颌体及颏部前后与垂直向发育不足外，伴有舌后坠及舌骨下后移位，气道狭窄导致阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAHS)。患者面容严重畸形、进食困难、睡眠打鼾、憋气缺氧，常造成机体发育不良、身材矮小、心肺功能不佳，以上因素加重了患者及家属的心理负担。所以，耐心细致的心理护理能够有效地促进患者的心理健康，家属也得到极大的安慰。

在牵张过程中，所有患者在牵张早期均出现颌周及颞下颌关节疼痛，考虑为下牙槽神经延长及关节窝压迫所致[6]。通过调整牵引速度、神经营养药物及非甾体抗炎药对症治疗，一般10 d左右疼痛症状逐渐减轻。

本组有8例为学生，由于治疗周期长，影响学习，甚至造成心理负担。根据临床观察，治疗最好在学龄期进行，有利于患儿的正常心理发育；在替牙期前理疗，有利于建立良好的咬合关系；对伴有严重打鼾的患儿，说明畸形严重影响通气功能，使大脑长期缺氧，影响智力发育，甚至危及生命，因此，尽早手术很有必要[7]。

内置式牵张成骨技术治疗颞下颌关节强直伴严重小下颌畸形，患者先后经历两次手术，手术创伤会对牙周组织有一定的影响。术前护理人员应充分评估患者牙龈炎症情况及牙齿松动度，如发现明显异常，应及时安排患者行牙周治疗。

通过对本组11例的术后观察，发现口型较小、畸形程度重、手术操作难度大的患者，术中口角拉伤较重，反之较轻。所以，术中应采取保护性措施以减轻拉伤程度，如手术时在口周均匀涂抹红霉素软膏，可减轻手术操作时器械与口周的摩擦，避免或减轻拉伤。

【参考文献】

[1]祝岩.小下颌畸形患者的X线头影测量分析[J].中国实用医刊,2013,40(18):75-76.

[2]胡静.颌骨牵张成骨的临床及基础研究[J].中华口腔医学杂志,2005,40(1):10-12.

[3]申顺英,李淑改,郭景英,等.经口内骨延长术矫正半侧颜面部发育不良的护理[J].中华护理杂志,2003,38(2):106-108.

[4]刘蕊,李变,杨瑾茹.牵张成骨技术应用于颌面部复杂骨缺损和畸形的护理[J].中国实用护理杂志,2006,22(7):53-54.

[5]董婕,许素艳.牵张成骨技术治疗下颌畸形伴阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者的护理[J].中国医药指南,2011,9(9):157-158.

[6]Block MS,Daire J,Stover J,et al.Changes in the inferior alveolar nerve following mandibular lengthening in the dog using distraction osteogenesis[J].J Oral Maxillofac Surg,1993,51(6):652-660.

[7]梁成,王兴,伊彪,等.单侧颞下颌关节强直伴小颌畸形同期牵引成骨治疗的临床研究[J].北京大学学报(医学版),2007,39(1):33-36.

(收稿日期:2014-09-09)

文章编号1004-0188(2015)01-0073-02

doi:10.3969/j.issn.1004-0188.2015.01.028

中图分类号R 473.72

文献标识码A

通讯作者:陆皓，电话：0931-8994161

基金项目:全军医学科技青年培育项目(13QNP019)