池晓玲教授治疗肝病失眠经验介绍

曾雅军，池晓玲.广州中医药大学，广东 广州 50405；.广东省中医院肝病科，广东 广州 50006

池晓玲教授治疗肝病失眠经验介绍

曾雅军1，池晓玲2
1.广州中医药大学，广东 广州 510405；2.广东省中医院肝病科，广东 广州 510006

介绍池晓玲教授治疗肝病失眠的临床经验。病机上认为，当需首辨虚实，勿犯虚虚实实之戒；善于将中医辨证论治与中国古代哲学相结合，强调三因制宜，天人相应：因人而异，辨质论治；因时而异，防治相合；因地而异，药食并取。治疗上善用柴芍六君子汤加减并综合调摄，往往能取得良好疗效。

失眠；肝病；天人相应；辨质论治；古代哲学；池晓玲

池晓玲教授为广东省名中医，全国名老中医药专家学术经验继承人，临床诊治经验近30年，善于运用多维立体系列疗法治疗各种肝病临床症状，笔者有幸跟随池教授近3年，在临床工作中耳濡目染，深深体会到多维立体系列疗法体系治疗肝病的疗效，现将池教授运用多维立体系列疗法体系治疗肝病失眠的特点总结如下。

1 首辨虚实，勿犯虚虚实实之戒

失眠在《内经》中称为“目不瞑”“不得眠”“不得卧”。池教授认为失眠一证，虽有五脏皆有不寐之说，但应首辨虚实。如《景岳全书·不寐》中言“不寐证虽病有不一，然惟知邪正二字则尽之矣。盖寐本乎阴，神其主也。神安则寐，神不安则不寐。其所以不安者，一由邪气之扰，一由营气之不足耳。有邪者多实证，无邪者皆虚证。”将不寐病机概括为有邪和无邪，有邪者即多实证，无邪者即多虚证。肝病患者多因情志过极而诱发失眠，如怒伤肝，肝气郁结，郁久化火，肝火扰动心神，神不安则不寐，早期失眠多表现为实证；久病耗伤气血，加之肝木乘脾，一方面机体气血不足，另一方面脾虚运化无力，生化乏源，心神失养而致失眠，后期失眠患者多虚证。临床上，肝病患者往往病史久，治疗过程曲折，多以虚实夹杂多见，辨明虚实之标本尤为重要。池教授认为，失眠实证多以实火为主，如肝火过旺、心火内扰等；虚证多以阴血不足为主，如脾虚不运、心神失养等，在此基础上进一步辨明有无夹杂痰热湿瘀等。若治疗过程中能将辨明虚实熟然于心，则大体治疗方向得以把握，临床上往往药专力效。

2 三因制宜，天人相应

池教授善于将中医辨证论治与中国古代哲学相结合，用哲学的方法论指导中医临床实践，其创立的多维立体系列疗法体系的核心即为“天人相应，辨证论治”，强调从整体调节入手，将人放在天地之间进行辨病与辨证。在临床上，辨证分为天、地、人合一的大环境的辨证以及以患者个体的体质、舌、脉、症状为对象的小环境的辨证，进而指导用药以及判定患者的预后，并提出相应的防治措施，提高了临床疗效。

2.1 因人而异，辨质论治 体质与个人先天禀赋及后天因素密切相关，不同体质偏性之人在受到同一外邪影响之时，可表现为不同的偏性。池教授根据《灵枢》中多篇论述，归纳总结出木、火、土、金、水五种不同的体质类型［1］，根据患者不同体质类型，再顺势引导其进行生活起居饮食调养，达到调整阴阳，趋于平和的状态，从而使患者达到良好睡眠状态。例如对于火行人，《灵枢·通天》指出“多阳而少阴，必谨调之，无脱其阴，而泻其阳，阳重脱者易狂，阴阳皆脱者，暴死不知人也”。即火行人阳气多而阴气少，在感受外邪之后，病易从热化，出现火热证候，从而表现出心烦失眠等症状。因此，治疗火行人时多注重泻其阳而不耗其阴，滋其阴而不忘抑其阳。当然，也要避免大泻其阳，阳气耗脱太过，不能养神，易致狂证，反致失眠。此外，火行人还具有“疾心”“多虑”“见事明”“肌肌然”“慆慆然”等特点，即性情急而多虑，因此，火行人的失眠多因心智不宁引起，情志疏导，保持平常心态对火行人尤为重要。

2.2 因时而异，防治相合 人法天地之气生，象四时之法成。人体借体表四肢、五官九窍与天地之气相通，自然界四时气候的变化直接或间接影响到人体，人体也常常应时而发病，即所谓“四时之气，更伤五脏”。池教授善于运用运气学说以探讨气候与物候，气候与人体病候之间的相互关系，从而根据气候变化而预测各种疾病盛衰。肝病往往迁延难愈，肝病患者也容易长期或反复出现失眠，以运气学说理论为基础，掌握肝病患者的发展及病变规律，从而达到未病先防，既病防变的效果。如顺应四季变化，春季善用麦芽等疏肝健脾，以条达气机；夏季善用莲子等健脾祛湿，以静则养神；秋季善用百合等生津润燥，以益肺养阴；冬季善用杜仲等温肾固阳，以固收藏之本。通过顺应四时之气，逐渐调整人体阴阳至平和，从而从根本上改善临床症状。

2.3 因地而异，药食并取 中国地域广阔，所谓一方土养一方人，不同地域的人体质也有其独特性。池教授临床经验丰富，常常接诊来自不同地域的患者，对于地域的差异也非常重视，尤其擅长针对岭南地区患者遣方用药。“一岁之间，暑热过半，蒸湿过半”“四时放花，冬无霜雪”，这是岭南地区的气候特点，长期居住于这种持续湿温的环境，容易影响脾胃之运化功能，使得岭南人多形成“脾虚湿盛”“痰湿内蕴”的体质，加之岭南地区大部分人有喝凉茶的习惯，而久服凉茶亦易伤及脾胃，导致湿邪内生，困阻脾胃，内湿与外湿胶结，往往导致疾病缠绵难愈。池教授认为，肝病患者出现失眠症状，与地域的影响密切相关。肝病患者本易肝气不疏，进而横逆犯脾，加重脾气虚弱，脾虚运化无力，心神失于濡养而见失眠之象，对于岭南地区患者，内外湿邪的影响更加重病情。因此，针对岭南地区的失眠，治疗常以舒理肝气、健运脾气为根本。临床中，池教授力主平素药膳进补，循序渐进，在所著《实用肝胆疾病药膳食疗大全》一书中，配伍茯苓、薏苡仁、山药、白扁豆等健脾祛湿之品的食疗方颇多，对于失眠，临证配伍药食两用安神之品，简便易行，效果良好，深受患者好评。

3 善用柴芍六君子汤加减

池教授认为，失眠虽有虚实之分，但对于肝病患者，因其病程往往长久，临床上以本虚标实多见，其中，肝郁脾虚证是肝病最常见的证型，常常贯穿疾病之始终。临床典型表现如：胁肋胀满疼痛，胸闷太息，精神抑郁，纳食减少，口淡乏味，脘闷腹胀，少气懒言，四肢倦怠，失眠不寐，大便溏泻或食谷不化，舌淡苔白，脉沉弦。柴芍六君子汤具有疏肝健脾之功效，方中柴胡为疏肝解郁之要药，白芍柔肝止痛，敛阴和营，二者配伍，一散一收，重在疏肝柔肝；六君子汤功在健脾和胃，与柴芍合用，共奏疏肝理气、健脾和胃之功。临床上，针对不同证型失眠患者，随证加减，如脾虚痰热较重者，可加大半夏用量健脾化痰，加用黄连、竹茹等清心降火；如肝阴虚火旺者，加大白芍用量以滋阴柔肝，减白术用量防燥热伤阴，可加用酸枣仁、柏子仁等养血清热除烦；如气血不足者，加用黄芪、阿胶、合欢皮等健脾养心安神等。

4 综合调摄

导致失眠的病因复杂，影响患者睡眠的因素也多样，因此，治疗失眠不能仅仅单从病因着手。池教授接诊失眠患者，往往会详细询问患者的生活状态及习惯，并逐渐指导患者调整饮食、生活习惯、自我穴位按摩、中药沐足、自我情绪调整及心理暗示、运动时间及强度等，循序渐进，从生活中点滴慢慢改变，从而将影响睡眠的因素降至最低。

5 病案举例

黄某，女，42岁，慢性乙型病毒性肝炎病史12年。初诊（2013年12月25日），主诉“反复失眠1年余”，就诊时已长期于心理睡眠专科就诊，并服用抗焦虑药物及安眠药（具体不详）。诊见：寐差，伴梦多，早醒，焦虑，烦躁，肝区胀闷不适，时感疲倦乏力，纳食一般，二便调，舌暗淡、边见齿痕、苔薄白，脉沉弦滑。中医诊断：不寐，肝郁脾虚，湿瘀互结。处方：柴胡5 g，白术20 g，白芍、枳壳、大枣各10 g，党参、茯苓、三七片、郁金、黄芪、夜交藤各15 g，酸枣仁、山药、浮小麦各30 g，杜仲、甘草各5 g。

二诊（2014年1月15日）：失眠较前改善，梦少，仍早醒，烦躁、焦虑减轻，无明显肝区胀闷不适及疲倦乏力，舌暗淡、边见齿痕减轻、苔薄白，脉沉弦滑。处方：原方去浮小麦、大枣及杜仲，改白术为土炒白术20 g，黄芪加至20 g，加用桂枝5 g。

三诊（2014年2月19日）：自停抗抑郁药物1周，目前1周已有4天能正常睡眠，无早醒，梦少，仍偶有烦躁、焦虑，舌暗淡、边见齿痕轻、苔薄白、脉弦滑。处方：原方去桂枝、酸枣仁及夜交藤，改土炒白术为白术15 g，茯苓减至10 g，党参加至30 g，加用泽泻15 g，麦芽30 g。

四诊（2014年3月26日）：已减半量服用安眠药，目前1周4～5天能正常睡眠，无早醒，梦少，无烦躁焦虑感，舌暗淡，尖稍红，边见齿痕轻，苔薄白，脉弦滑。处方：原方去泽泻、麦芽，黄芪加至30 g，加用浮小麦30 g，酸枣仁40 g，夜交藤、阿胶各15 g，黄连5 g，并嘱患者加入1枚鸡子黄兑服。

五诊（2014年4月16日）：已停用安眠药，目前每周5～6天能正常睡眠，无早醒，梦少，余无其他不适，舌暗淡、苔薄白，脉弦滑。处方：原方去郁金、酸枣仁、黄连，黄芪用量加至40 g，浮小麦用量加至50 g，阿胶用量加至20 g，加用大枣10 g。后患者定期门诊复诊，未再服用安眠药。

［1］池晓玲，蒋俊民，蔡高术，等.从五行人体质探讨慢性乙型肝炎的诊治规律［J］.世界中医药，2011，6（6）：518-520.

（责任编辑：刘淑婷）

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0256-7415（2015）08-0011-02

10.13457/j.cnki.jncm.2015.08.005

2015-03-10

曾雅军（1988-），男，2012级硕士研究生，研究方向：中西医结合肝病。

池晓玲，E-mail：chixiaolingqh@163.com。