中医诊断学舌诊内容多种教学方法与实践的探讨

周雪梅 董昌武 王建青 张红梅 吴传云 管仕伟

(安徽中医药大学中医临床学院，安徽 合肥 230022)

望舌诊断疾病的方法历史悠久，早在《内经》中已有“舌干”、“舌上黄”等记载。舌诊成为中医诊察疾病的一种常规的手段，广泛地运用于临床。实践证明，舌诊简便易行，在疾病发展过程中，舌的变化迅速而又鲜明，它犹如内脏的一面镜子能较客观准确地反映病情，所以舌诊对临床判断邪正盛衰，区别病邪性质，辨别病位浅深，推断病势进退以及确定诊断治疗都具有十分重要的意义，舌象的变化可作为诊断疾病、了解病情的发展变化和辨证的主要依据[1]。虽然舌诊有着重要的临床地位和运用价值，在《中医诊断学》的课程教学中也进行了多种形式的改革，如多媒体教学、临床见习实践教学等，但仍然解决不了学生在临床辨证中舌诊综合运用处理能力的不足。

一、现代数字等技术的应用已成为舌诊教学改革的主要方法

近年来众多中医院校、科研机构以及工科院校联合研究，实行多学科融合与协作，运用计算机图像分析等现代技术与中医舌诊相结合，制作模型，彩图、多媒体课件等用于教学，是对中医舌诊教学的继承与创新，如上海中医药大学运用计算机辅助教学，以《中医诊断学》中舌诊为主要内容，探讨了《中医舌诊》课程CAI课件的设计与实现[2];台北护理学院中西医结合护理研究所与中国中医科学研究院联合研制的，运用 Model－View－Controller架构于因特网，设计与研发中医舌诊教学的网站[3];南京中医药大学从中医舌诊与八纲辨证之间的不确定性、复杂性、逻辑推理的模糊性出发，寻找能够充分模拟舌像与八纲辨证的非线性映射关系的数据模型，探讨利用人工神经网络算法构建中医诊断神经网络知识库[4];此外还有江西中医学院丁成华教授历经多年临床收集，主编《中医舌诊图谱(中英对照)》[5]，编撰中精选了200余幅高清晰度图象，将抽象的中医舌诊理论形象化、具体化，有助于学习、理解、掌握并操作。这些教学方法、教学手段分别从不同角度对舌诊的现代教学提出了改革，取得了一定的成效。

二、舌诊教学与辨证思辨缺乏有机的联系

长期以来，中医舌诊教学以书本文字及老师口头讲述为主，虽然近年来中医舌诊多媒体课件的运用使中医舌诊教学变得直观、生动，教学效果得到改观，但是从医学实践性的要求来看，这种教学效果改观远远不能满足学生今后临床的需要。舌诊教学仅仅在舌色、舌形、舌态、苔质、苔色等章节单方面列举了临床主病，缺乏综合分析的具体内容。在教材辨证部分每种证候的舌象十分单一，不符合临床证候病机的复杂性，因此造成舌诊教学与临床辨证脱节严重，这种脱节割裂了舌诊与辨证的有机联系。从近几年试卷分析和实习反馈的信息也已经发现，学生基本知识普遍掌握较扎实，但综合理解和实际应用能力稍差，这说明远没有达到课程大纲要求学生掌握基本技能的要求[6]。虽然学生掌握了舌诊知识，但是学生缺乏中医思辨能力，缺乏临床中的实际应用能力，反过来也证实了我们课堂教学中普遍存在的不足。

三、舌诊教学内容的简单性不能适应临床病证的复杂性

人是有机的整体，疾病是一个复杂的发展过程，舌象与机体的脏腑、气血以及各项生理功能都有密切联系。临床舌象主病表现为多样性，如1960年北京中医学院主编的《中医舌诊》例举了六十七种不同舌象的主病，临床舌象主病呈现复杂性趋势，然而在《中医诊断学》课程教学中不同证候中舌象例举单一，过于简单，不符合临床实际证候中的复杂多样性。

必须将教材中证候单一的舌象还原为临床证候多种舌象可能性的辨识，每一个证型可以有基本的舌象，但是同一证型不同病机的舌象在临床中仍然表现为多样，这就是临床病证的复杂性、多样性。如教材中在气虚证中舌象表现仅仅交代为舌质淡嫩，但是教材中同时又强调气虚可以导致多种病理变化，如气虚而导致血虚、阳虚、生湿、生痰、水停、气滞、血瘀等不同，这么多种病理变化显然舌象会有不同，舌质淡嫩只是气虚证的基本表现，是众多病理变化中的“共性”，因此同样气虚证的不同病机的临床舌象表现有不同，在舌质淡嫩的基础上继而表现出舌色、舌形、舌态、苔质、苔色等进一步的分化，因此在辨证教学中要教会学生在千变万化的舌象中抓住基本的共性的舌象，进一步识别不同的舌象，增加学生的识别能力，提升学生融会贯通、灵活掌握的临床运用能力。

四、加强学生自主学习，增强临床不同病机病证的舌象辨识能力

加强学生自主学习，必须将四诊中“舌象”学习延伸到后期“辨证”学习之中。从《中医诊断学》课程内容的编写上来看，在四诊部分是按照望闻问切四种诊法对临床出现各种症状、体征进行编写，体现了“诊”的过程，在辨证部分是用八纲、病性、脏腑辨证等不同方法对临床出现的各种症状、体征进行编写，体现了“断”的过程，也就是各种临床的表现在四诊和辨证部分按不同的编写体例和内在联系进行了不同的组合。舌诊作为中医临床的特色诊法在四诊部分以临床出现的不同舌色、舌形、舌态、苔质、苔色分别有何临床意义，在教学中无可置疑地强调了“诊”的地位，而在辨证部分对于不同证型中出现的舌象只是很简单地做了介绍，不符合临床病证的复杂性、多样性，这样导致我们的学生在临床实际运用舌诊会无所适从，尤其是在辨证中不能将“诊”与“断”的过程有机结合起来[7]。因此加强学生自主学习、强化主动思考，必须在“辨证”部分的学习中加强“舌象”的学习，强调临床病证中不同病机的舌象特点，让学生理解不同病证导致不同舌象变化的机理。

五、加强课堂教学与临床示例教学相结合

在教学设计中采用课堂教学与临床示例相结合，模拟临床处理病证的场景。以临床常见病证和常见病性为切入点，收集临床病证常见的舌象，制作成多媒体课件和视频教学资料，形成临床实际病例的真实展现，针对同一证型不同病机表现出的多种不同舌象进行实训，找出共性，辨出差异，确定主要病性和兼夹病性，使教材的死知识变成临证的活学问，增强学生的临床思辨能力和识别能力，使学生对所学的知识、理论进行消化、整合，解决书本知识和临床实际运用相背离的矛盾，增强学生收集舌象等病情资料的能力和辨证思辨能力，达到强化舌象识别及辨证运用能力的目的。

六、利用翻转课堂的教学检测学生自主学习的效果

翻转课堂译自“Flipped Classroom”或“Inverted Classroom”，是指重新调整课堂内外的时间，将学习的决定权从教师转移给学生。在这种教学模式下，课堂内的宝贵时间，学生能够更专注于主动的基于项目的学习。舌诊的知识画面感强、实践性强，有利于开展翻转课堂教学。在舌诊内容教学前，老师可以提出问题，让学生根据教学大纲，利用多媒体课件和视频、作业练习题等多种形式对本章节知识进行学习、整理，老师采取多种形式随机对学生学习的效果进行检测，如两两模拟展示、回答问题、学生讲台讲授等，加强学生主动掌握知识的能力，对传统的老师课堂讲授形式进行改革与实践，提高学生的学习能力。

舌象形态直观性极强，并非教师用语言、动作能形象、生动地展现在学生面前，临床病证舌象多媒体教学不是单纯地将几种现代教学媒体堆砌到课堂教学中，而是把临床病证中复杂情况直观化、形象化，合理、巧妙地运用教学媒体并且切入到教学内容中，达到增强感性认识、展示形态演变过程、加深理解与记忆，加强学生的自主学习能力，增强对临床病证不同病机的思辨能力，才能面对复杂的临床病证，弥补学生缺乏临床感性认识的不足，激发学生的学习兴趣，大大提高课程教学质量和教学效果。

[1]陈保平.略论舌诊在临床上的应用意义[J].中医学报，2010，25(5):890－891.

[2]许家佗，等.中医舌诊多媒体教学系统的设计与实现[J].中国中医基础医学杂志，2001，7(11):67－71.

[3]叶美玲，等.Model2View2Controller架构用于中医舌诊网络化教学[J].北京生物医学工程，2007，26(4):425－427.

[4]周金海，等.基于 ANN的中医舌诊八纲辨证知识库构建与应用[J].计算机应用研究，2010，27(5):1771－1773.

[5]丁成华.《中医舌诊图谱》[M].北京:人民卫生出版社，2006.

[6]杨徐杭.中医诊断课强化实践教学的改革与思考[J].成都中医药大学学报(教育科学版)，2000，2(1):41－42.

[7]鲁法庭，等.关于在《中医诊断学》教学中培养医学生诊断逻辑思维能力的思考[J].辽宁中医药大学学报，2010，12(5):267－269.