结构式团体心理治疗对癌症患者疼痛与抑郁情绪的作用

张天燕，安 波，杨娟丽

（河北医科大学第四医院神经内科 050011）

癌症是目前危害人类生命健康最严重的疾病之一，癌症患者心理障碍的发生率明显高于其他可治愈性疾病[1]。国外有学者报道，约66.0%的癌症患者伴有抑郁障碍，并且癌症患者抑郁障碍的发病率是普通人群的2倍[2-3]。疼痛作为一种包括感觉和情绪两方面的不舒适的主观体验，在癌症患者中普遍存在[4]。据WHO统计，癌症患者中至少有1／3存在着不同程度的疼痛，晚期患者可高达60%～90%，然而由于各种原因使50%～80%的疼痛没有得到有效控制。疼痛与抑郁密切相关[5]，持续的疼痛或疼痛加重更容易加重患者的抑郁情绪，国内有研究发现癌痛患者抑郁情绪的发生率为70.97%[6]，而且，疼痛和抑郁情绪是互为影响和加重的[7-8]。

团体心理治疗（group psychotherapy）是指为了某些共同目的将多个当事人集中起来加以治疗的一种心理治疗方法。团体心理治疗的作用在于随着时间的进展，团体成员之间形成一种亲近、合作、相互支持的团体关系，这种关系为每一位患者都提供了一种与团体其他成员相互作用的机会，通过观察分析别人的问题而对自己的问题有更深刻的认识，并在别人的帮助下解决自己的问题。很多证据表明，团体治疗是一种有效的治疗模式。本研究设计了结构式团体心理治疗模式，观察其对癌症患者疼痛与抑郁情绪的影响和临床治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2013年12月至2014年5月，符合纳入标准的癌症患者连续参加每周1次，总共12周的团体治疗。纳入标准：（1）确诊的癌症患者，并有癌症引起的疼痛；（2）年龄大于或等于18岁，符合ICD-10器质性情感障碍诊断标准，HAMD评分大于或等于20分；（3）受教育程度在小学或以上；（4）自愿参加，愿意与他人交流，并签署知情同意书；（5）12次的团体心理治疗全部参加。排除标准：（1）严重智能障碍；（2）言语交流障碍；（3）阳性精神疾病史；（4）正在服用抗焦虑药物、抗抑郁药物或抗精神病药物；（5）参与其他心理治疗；（6）严重自杀倾向、物质依赖或者其他需要立即干预的情况。随机抽签法分成干预组和对照组，干预组30例，男14例，女16例，年龄35～62岁，平均（53.92±10.13）岁。对照组30例，男11例，女19例，年龄32～63岁，平均（54.13±9.52）岁。两组在性别、年龄、受教育程度、HAMD评分、NRS评分等方面差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 一般资料问卷及病史问卷 收集患者的性别、年龄、婚姻状况、受教育程度、宗教信仰、经济状况、付费方式、性格特征、癌症种类、癌症病程、治疗方式等。

1.2.2 汉密尔顿抑郁量表-24项（HAMD-24） 包括抑郁所涉及的各种症状，可归纳为7类因子：焦虑／躯体化、体质量、认知障碍、日夜变化、迟缓、睡眠障碍和绝望感。采用0～4级评分。总分在20～35分可能是轻度或中度的抑郁，总分超过35分可能为严重抑郁，总分越高，症状越重。

1.2.3 0～10数字疼痛强度量表（numerical rating scale，NRS） 范围0～10，其中0代表无痛，10代表患者能想象的最剧烈的疼痛，1～3为轻度疼痛，4～6为中度疼痛，7～10为重度疼痛，然后让患者根据自己的疼痛体验在直线上划出一个数字，以表示疼痛的程度。

1.2.4 治疗方法 干预组在常规药物治疗的基础上联合结构式团体心理治疗。对照组仅接受常规药物治疗，临床医生只提供疾病的发病原理、药物治疗的生物学机制及副反应方面的知识，而不提供任何形式规范的心理治疗，观察12周。团体的创建和治疗形式：团体设置为封闭式团体，安排每周1次，每次90min，连续12周。团体规模为每组10例，治疗时患者家属不参与。治疗由专职心理治疗师实施，固定负责团体治疗，每个团体都采用固定的结构化治疗方案，团体性质定为结构式、封闭式、异质团体。治疗分为4个阶段，（1）讲解阶段：治疗师单独会见每一个患者（1～2h），了解患者的抑郁情绪和疼痛情况，向患者说明团体治疗是如何运作的，确定患者是否愿意加入团体，请患者阅读知情同意书，并签字。（2）建立关系阶段（第1～2次）：说明团体中的每个成员都患有癌症并伴有疼痛和抑郁情绪，让团体成员初步熟悉、了解，通过“心灵之旅”等活动进一步加强成员之间的认识和沟通，逐步建立信任、安全的关系。同时向患者解释团体治疗的过程和目标。（3）过渡阶段（第3～5次）：让每位成员讲解自己所患疾病，通过讲解，团体成员能够了解其所患的相似性，引起共鸣，并使他们潜意识里接受自己患病的事实。在此阶段继续创造有利于建立信任感的环境，帮助成员们相互倾听和提供解决问题的方法，使得彼此关怀，满足成员被接纳和归属感的心理需求。（4）讨论分析阶段（第6～10次）：鼓励成员更深入地表达自己患病后的内心感受，宣泄情绪，接纳自我，让每个成员谈论患病后自身的生活改变以及对这些改变的看法，谈论对未来的担忧，以及对此的感受如何。在团体治疗里，通过互相交换经验，发现他人也有类似的经历，经由这种共同性的发现而获得解脱。（5）终止阶段（第11～12次）：面对即将分离的事实，给予成员心理支持，肯定成长与改变，解决好回归社会后可能面临的家庭、经济、功能丧失等各种问题。两组患者在治疗前和进入治疗后第4、8、12周分别用HAMD-24和NRS进行抑郁情绪、疼痛程度评定。所有量表的评定由受过专业培训的主治医师实施。

1.3 统计学处理 采用SPSS13.0统计软件，治疗前后数据比较采用配对t检验，组间比较采用单因素方差分析。

2 结果

2.1 干预组和对照组两组患者治疗后疼痛水平均明显下降，但两组疼痛水平下降程度差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 干预组和对照组两组患者治疗后抑郁水平均有所下降，干预组下降程度明显大于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

疼痛和抑郁是影响癌症患者社会功能的两个常见的症状[9]。国际疼痛研究学会（IASP）将疼痛定义为“由实际或潜在的组织损伤，或对此损伤的描述，所引发的一种不愉快的感觉和情感经历”。这一定义清楚的说明，疼痛既是一种生理感觉，同时还涉及心理和情感过程。抑郁（depression）是指患者由于现实丧失或预期丧失而引起的一种忧愁、压抑的消极心情。疼痛反应取决于感觉分辨、激动影响和认知评价等心理机制。心理因素则对疼痛的性质、程度以及时间和空间的感知、分辨和反应程度均产生影响，并反映在疼痛的各个环节上。

心理治疗的作用机制：（1）唤起和维持患者的求助欲望；（2）心理治疗关系是一种新的、亲密的、富有建设性的人际关系，良好的治疗关系是使心理治疗生效最关键、最基本的因素；（3）心理治疗有情绪疏泄和心理安慰剂效应，能够疏通多种渠道，调控和鼓舞患者乐观的情绪；（4）认知重建。帮助患者改变关于疼痛的一些不正确的认识，增强患者对疼痛的控制感；（5）团体心理治疗中，通过营造一种团体气氛，使成员由最初的戒备、封闭、敏感、多疑，逐渐变为信任、开放、相互接纳、相互支持的一种新型人际关系，学习新的态度与行为方式，从而发展良好的生活适应；（6）实现内化并维持治疗收获。研究表明，团体心理治疗，在个人成长，改变消极的想法，与家人的关系方面可产生积极结果[10]。

本研究中，干预组和对照组癌症患者治疗后疼痛程度均明显下降，但两组下降程度差异无统计学意义（P＞0.05）；而在抑郁程度方面，干预组的抑郁程度较对照组下降更明显，差异有统计学意义（P＜0.05）。Anie等[11]发现，心理治疗能够显著减少疼痛的情感成分。国外还有研究发现，团体心理治疗能够显著减轻疼痛反应[12]，减轻抑郁情绪，改善心理健康状况[13-14]。但也有研究发现团体心理治疗没有减轻疼痛[15]。分析结果，这可能与使用的评估工具有关，本研究所用的NRS主要评估的是癌症患者疼痛的感觉成分，而目前的药物治疗能够很好地控制疼痛。

本研究提示，将结构式团体心理治疗应用于癌症患者抑郁的治疗，特别是癌痛患者的抑郁治疗是可行的，且具有较好的发展前景。

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