持续床旁血液净化联合血液灌流抢救急性重度吡虫啉中毒1例

祝玉慧，李姗姗，陈 健，丰爱梅，谢颖坤

（济南军区第456医院：1.肾内科；2.特诊科，山东济南250031）

吡虫啉是一种新型的硝基亚甲基类的高效内吸性广谱杀虫剂，其刺激性和毒性大，对人和环境安全性差。急性重度吡虫啉中毒病情凶险，病死率高，中毒后无特效解毒剂。在治疗上一般为洗胃、应用阿托品减少腺体分泌等对症处理，应用血液净化及时清除体内吡虫啉可明显提高重度中毒患者的抢救成功率。作者应用持续床旁血液净化联合血液灌流（HP）成功抢救急性重度吡虫啉中毒1例，现报道如下。

1 临床资料

患者，男，46岁，因“口服吡虫啉后恶心、呕吐伴意识不清3 h”入院。患者入院前3h 口服吡虫啉200 mL，出现恶心、呕吐，意识不清，服药1h后送入本院，给予洗胃20 000mL 后转入本科。入科查体：体温35.0℃，脉搏80次／min，呼吸20次／min，血压159／86mm Hg，口腔中有浓烈刺激性气味，口角较多白沫，双侧瞳孔等大等圆，直径1.0mm，对光反射灵敏，双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音及大量湿罗音，心率80次／min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。四肢肌张力增高，间断抽搐。入院第2天6：00采血；血常规：WBC 20.6×109／L，N 80.5%，RBC 5.89×1012／L，HGB 193g／L，PLT 232×109／L；尿常规：PRO2阳性，RBC 1 089.14ge／μL，GLU1 阳性，BLD3 阳性；肝功：ALT 274U／L，AST 635U／L，TP 73.7g／L，ALB 44.4g／L；肾功：血肌酐82μmol／L，尿素4.52mmol／L；CHE 活力25%，CHE 2 269U／L，磷酸肌酸激酶（CK）3 684.0U／L。12：00采血，肾功：血肌酐114μmol／L，尿素8.63mmol／L，CK 3 870.9 U／L。诊断：吡虫啉中毒，急性肝衰竭，急性肾损伤。入院后予抗氧化、补液、补充电解质、维生素、预防感染等治疗，并间断少量应用阿托品，并行连续性静脉血液滤过（CVVH）＋HP 治疗，共治疗12h。第2天患者神志清醒，入院第3天化验肝功：ALT 160.4U／L，AST 102.3 U／L；肾功：血肌酐79μmol／L，尿素3.26mmol／L；CHE 活力45% CHE 5 088U／L；尿常规正常；CK 18 483.0U／L，再次予CVVH 6h治疗，CK、ALT 逐渐下降。治疗10d后化验，肝功：ALT 47.4 U／L，AST 26.5 U／L；肾功能正常；CHE及活力正常；血、尿常规正常。患者治愈出院。

2 讨 论

吡虫啉是一种广谱杀虫剂，化学结构类似烟碱，以nAChR作为分子靶目标，竞争结合能力比烟碱高［1］。其与nAChR 结合后不会被乙酰胆碱酯酶分解，可引起神经通路的阻塞，造成乙酰胆碱的蓄积导致昆虫麻痹、痉挛而衰竭死亡。目前吡虫啉中毒的文献较为少见。中毒较轻者经洗胃、经验性应用阿托品可取得较好疗效［2-3］。文献显示重度吡虫啉中毒会导致患者心脏、肾脏及其他器官损害甚至致死［4］。对于伴有脏器损害重度中毒患者有报道激素治疗有效［5］，更多文献发现血液净化治疗可有效清除体内毒素，提高重度吡虫啉中毒抢救成功率，减少病死率［6］。Yeh等［7］报道了1例表现为少尿性急性肾衰、低血压、代谢性酸中毒的急性多脏器功能衰竭度的吡虫啉中毒患者，给予间歇性血液透析、CVVH 治疗后，很快纠正了代谢性酸中毒、改善了血压。本患者服用药物大量药物后出现神志不清、肝损害，且血肌酐一过性升高，出现急性肾损伤，提示中毒严重。本研究应用阿托品抑制腺体分泌、谷胱甘肽保肝、降酶等对症治疗，因患者出现肝肾损害，中毒6h内及时开始CVVH＋HP治疗，效果理想。CVVH 在改善患者的代谢及体液平衡中作用明显，但不能清除血浆细胞因子。而血液灌流可根据溶质大小及吸附材料的亲和力分离物质，以吸附的方式清除体内的外源性或内源性毒物，对各种亲脂性及带有水基团的物质吸附率较高，对脂溶物质及与蛋白质紧密结合的物质也有较强的吸附效果，对于各种急性重度中毒的抢救，有肯定的疗效。但HP对水溶性而不与蛋白或血浆其他成分结合的中、小分子毒物效果差，对尿素清除率很差，对电解质、酸碱平衡紊乱和水负荷亦无作用［8-9］。本患者入院化验肌酶升高，目前文献尚未见到吡虫啉导致肌损伤的报道，考虑可能与药物导致肌肉痉挛致肌损伤有关，其确切机制有待进一步探讨。本患者服用大剂量吡虫啉后出现肝、肾损害以及肌溶解，应用CVVH＋HP 同步进行，取长补短，治疗效果好，提示CVVH＋HP是治疗重度吡虫啉中毒的有效方法。

［1］ 唐建军，陈欣，张传进，等.超高效杀虫剂吡虫啉的特性及其应用［J］.中国农学通报，1999，15（1）：38-40.

［2］ Chwaluk P.Acute inhalation imidacloprid poisoning--a case report［J］.Przedlad Lekarsk，2010，67（8）：619-620.

［3］ 苏清霞.急性吡虫啉经口中毒1例［J］.中国社区医师：医学专业，2011，13（13）：283-284.

［4］ 徐建伟，焦丽强.一次性大剂量口服吡虫啉中毒死亡1例［J］.山西医药杂志，2012，41（15）：843.

［5］ Kazzi ZN，Alhumaidi NA，Agha A，et al.Imidacloprid poisoning presenting as leukoclastic vasculitis with renal and hepatic dysfunction［J］.Saudi J Kidney Dis Transpl，2012，23（6）：1300-1303.

［6］ 薛俊红，陈惠敏，沈玉珏，等.序贯消化道净化联合血液灌流治疗急性重度吡虫啉中毒疗效观察［J］.临床急诊杂志，2014，15（1）：51-52.

［7］ Yeh IJ，Lin TJ，Hwang DY.Acute multiple organ failure with imidacloprid and alcohol ingestion［J］.Am J Emerg Med，2010，28（2）：255.e1-5.

［8］ 樊瑞芬，袁江永，李淑霞，等.血液透析加灌流抢救急危重症药物及毒物中毒疗效观察［J］.中国血液净化，2003，2（6）：340-341.

［9］ 孙玉汾.血液净化抢救重度急性中毒患者36例［J］.中国危重病急救医学，2005，17（7）：396.