杂交冠状动脉血运重建术治疗冠心病的新进展

侯婷婷 刘广忠 孙丽 赵冠棋 综述 李悦 李为民 审校

(哈尔滨医科大学附属第一临床医学院心内科，黑龙江 哈尔滨 150001)

杂交冠状动脉血运重建术(hybrid coronary revascularization，HCR)是结合了经皮冠状动脉介入术(PCI)和冠状动脉旁路移植术(CABG)的优势，其中外科部分利用左侧内乳动脉(LIMA)桥对前降支(LAD)行CABG，其他冠状动脉血管进行PCI 治疗。HCR 优势在于利用LIMA 桥可以明显缓解患者心绞痛和具有良好的远期通畅率，应用新一代药物洗脱支架可以提高PCI患者血管远期通畅率，甚至超过隐静脉桥，因此可以降低多支血管病变患者手术风险和使其获益更大。

1 HCR 定义与争议

“杂交”式手术的概念在1996年由Angelini 等［1］学者提出，它是基于心脏外科手术和介入技术的优势进行优势结合，也为传统上单独行CABG 或PCI 患者提供一种可供选择方法。目前，HCR 定义颇多，许多心脏协会组织基于冠状动脉血运重建术对其做出定义，其中包括美国胸外科医师学会(STS)、美国国家心血管数据注册导管PCI(CathPCI)注册、美国心脏病学会(ACC)、欧洲心脏病学会(ESC)等分别进行了定义。STS 的HCR 定义被广泛使用，定义为包括在一个医院住院期间全部计划和未计划的联合实施两个手术，即心脏外科手术和PCI［2］。然而，2010年ESC 关于HCR 定义为在一次住院期间计划实施对LAD 病变血管行CABG 和非LAD 血管病变行PCI 的两者相结合手术，可以同时在HCR 室内完成或分期在两个不同手术室完成［3］。2010年欧洲指南认为急性ST 段抬高型心肌梗死患者对非LAD 罪犯血管行直接PCI，并即刻进行CABG 实现完全性冠状动脉血运重建术的整个手术过程是所谓“HCR”［4］。然而，2013年ACCF/AHA 指南使用更为严格的HCR 定义为计划实施两种手术，并应联合行LIMA 旁路移植血管吻合LAD 的外科手术和至少一支非LAD 血管行PCI 治疗的手术［5-6］。许多关于HCR 的研究大多使用这种严格的HCR 定义，但这个定义只是反映实施HCR 的最佳治疗策略。

总之，急性ST 段抬高型心肌梗死患者对梗死相关动脉行PCI，即刻进行急诊对非梗死相关冠状动脉行CABG 是否定义为HCR，仍有争议。目前，HCR 严格的定义是否继续使用，或这个定义是否应该扩展，甚至包括其他、非最佳两种手术结合的策略是否为其定义，仍需进一步探讨。

2 HCR 策略与时机

HCR 的实施需要专业心脏科医生团队，包括心内科和心外科医生共同合作与决策。HCR 由CABG 和PCI 两部分组成。目前，HCR 两部分手术的顺序孰先孰后还是同时进行，一站式还是分期手术方式都颇具争议。

HCR 策略主要分3 类:先PCI 后CABG、先CABG后PCI、CABG 与PCI 同时进行。先行PCI 后行CABG的优势是行CABG 时可通过减少心肌缺血发作而起到保护作用，如PCI 失败或出现并发症可以迅速外科补救，此外急性心肌梗死患者行PCI 可以及时处理梗死相关血管(非LAD)，可择期再行LAD 微创搭桥。而其劣势在于PCI 后双联抗血小板和抗凝治疗可能增加CABG 出血的风险，停用抗血小板药物可能发生支架内血栓的风险，同时搭桥术后不能常规造影评估桥血管的通畅情况。先CABG 后PCI 的优势在于术后早期恢复抗血小板治疗，可以降低出血风险，且合并左主干病变的患者可以具有保护作用，PCI 后可以造影检查桥血管的通畅情况。其劣势在于如PCI 过程中出现并发症或无法处理的复杂病变时，可能需要再次行外科手术，会增加患者病死率。CABG 与PCI 同时完成，一般需要在HCR 室完成。其优点是CABG 术后即刻行造影明确LIMA-LAD 吻合情况，通畅的桥血管为PCI 提供了安全保障，避免患者转运及相关的风险。其缺点是术中及术后抗血小板及抗凝治疗可能增加出血风险，外科创伤后引起的炎症反应有诱发支架内血栓风险等［6］。两部分手术孰先孰后，如何抗血小板和抗凝治疗、是否会增加出血风险仍有争议。

HCR 时机一般分为两种情况:一站式和分期式(分阶段式)。一站式HCR 是同时在HCR 室内完成CABG 和PCI。分期式HCR 是利用外科手术室和介入导管室在几小时、数天或数周内分别完成CABG 和PCI。一站式手术优点在于微创、方便、缩短住院时间，避免PCI 后再次行CABG 的可能，术中造影可以评估桥血管是否通畅。其可能存在问题需要特殊HCR室，可能会增加出血风险、肾脏负担、伤口感染概率及手术时间。分期式HCR 也可能会增加外科手术出血风险，如先行PCI 后行CABG 或先行CABG 后行PCI可能有上述相应的优缺点，并且分次手术会增加手术费用及住院时间。

究竟是一站式还是分期式HCR 对患者更有利呢?目前仍存在争议。Zhao 等［7］报道，与传统CABG 相比，一站式HCR 是安全、可行的，且并不增加肾功损伤风险及出血风险，两者临床预后相似。然而有研究认为，不支持行一站式HCR，主要由于双联抗血小板和肝素应用可能增加出血风险，及外科术后炎症反应可能发生急性支架内血栓［8］。Shen 等［9］报道，比较了一站式HCR 与CABG 和PCI 治疗冠状动脉多支病变的中期临床结果。结果显示，一站式HCR 患者主要不良心脑事件发生率低于PCI 患者，但与CABG 组类似。Zhou 等［10］研究证实，与非体外循环CABG 相比，一站式HCR 术后出血发生率及输血需要量较低，且无显著增加急性肾损伤的风险。Adams 等［11］对96 例患者行一站式HCR 随访研究，6 个月内一站式HCR 疗效是良好的，尤其是LIMA-LAD 桥和PCI 治疗血管通畅率良好。随访5年显示，生存率达到91%，无心绞痛发生率是94%，无再次冠状动脉血运重建率达87%。综上所述，对于治疗多支血管病变，一站式HCR 是安全、可行、有效的治疗新选择，且早中期预后良好，但仍需大规模研究证实。此外，比较一站式与分期式HCR 的研究未见报道。

3 HCR 患者的选择

目前，HCR 最适合的患者群体尚未具体明确，仍具有诸多争议。多支血管病变患者是否选择HCR 需要心内科和心外科医生共同决策。HCR 理想的适应证是累及LAD 开口或近端严重病变(包括左主干病变及分叉)，而左回旋支和/或右冠状动脉病变适合行PCI 治疗的患者。外科手术高危风险的患者也可选择行HCR，其中包括合并严重的非心脏疾病、近期心肌梗死病史、开胸手术史、纵隔炎病史、胸部放疗史、胸膜粘连、左心功能不全(射血分数＜40%)和严重其他心脏疾病、脑梗死、肝肾功不全等。患者存在以下情况时不建议行HCR:不能耐受长期双联抗血小板治疗，如高危出血风险、药物依从性不良、近期手术史，这些情况可能需要终止抗血小板治疗。非LAD 病变的冠心病患者不能成功实施PCI(如长病变需要置入多枚支架、小直径血管、既往置入过支架处病变和复杂病变)，也不适合HCR 治疗。其相对禁忌证包括非LAD 行旁路移植术、血流动力学不稳定、心源性休克、开胸手术行LIMA 移植病史、严重肺部疾病尤其是单肺不能通气、严重右心衰、身体质量指数＞40。此外，冠状动脉多支血管病变合并慢性闭塞病变、复杂分叉病变、严重钙化等情况，可能需要接受传统CABG 治疗［12］。

4 HCR 与抗血小板治疗

目前，药物洗脱支架时代的HCR 主要关注问题是围手术期抗凝和抗血小板治疗相关的出血并发症和急性支架血栓风险。针对《杂交冠状动脉血运重建术抗血小板治疗指南》或专家共识尚未出现，这就使HCR 抗血小板和抗凝治疗进入盲区。分期式手术(先PCI 后CABG，或相反)的抗血小板治疗时机是行HCR手术难题之一，如何、何时开始抗血小板治疗，争议颇多。新型抗血小板药物P1Y12 抑制剂如普拉格雷、替格瑞洛、坎格瑞洛等具有良好抗血小板疗效，与氯吡格雷相比具有起效快、可逆性、与其他药物合用相互作用少等优势，基于上述优点，新型抗血小板药物应用可能对HCR 平衡围术期出血和急性支架血栓风险起到重要作用。

5 CABG 与PCI 和HCR 比较的优势

目前，冠状动脉血运重建术主要有两种方式:PCI和CABG。冠状动脉血运重建术可以缓解患者心绞痛症状，尤其是药物治疗效果不佳的顽固性心绞痛，且明显改善预后。既往冠心病合并糖尿病、冠状动脉多支血管病变、心功不全及左主干病变等患者，CABG 是优先选择的治疗策略，但是开胸、全麻、术后严重并发症和长期恢复过程，使得部分患者拒绝接受。随着介入和支架设计技术的发展，更多患者倾向选择PCI。PCI 的优点是应用简便、微创、术后迅速恢复，避免了全麻、开胸、体外循环及其他并发症等，但是血栓事件、再狭窄发生率高和再次冠状动脉血运重建发生率高。因此，两种手术治疗冠心病尤其是多支血管病变患者都有各自局限性。HCR 融合了两种手术优势，这种最佳的手术方式结合了LIMA 到LAD 吻合微创外科技术与置入支架治疗非LAD 病变的介入手术。高危患者行CABG 的死亡风险要高于PCI 或药物治疗，与PCI 相比，随访10年期间使用LIMA 桥的通畅率达到90%，而隐静脉桥闭塞的发生率较高［13-14］。与隐静脉桥旁路移植术相比，HCR 融合了LIMA 桥高通畅率和药物洗脱支架再狭窄率低的优点更具优势，且外科使用微创术式，甚至比传统CABG 更微创，尤其外科手术高危风险患者可以获益。

6 HCR 治疗冠状动脉多支血管病变

HCR 对于多支血管病变患者而言是一种治疗策略的新选择，但其疗效仍具有争议。1996年Angelini等［1］首次报道HCR 研究，6 例患者完成LIMA 至LAD的微创外科搭桥术，然后通过PCI 同期或分期完成非LAD 血运重建术，仅1 例出现支架内血栓需再次行CABG，显示HCR 是安全、可行的。1999年Rodríguez等［15］对19 例多支血管病变患者行HCR，结果表明，HCR 可以实现完全性冠状动脉血运重建，避免体外循环并发症和使外科手术更微创，但没有观察远期疗效。Riess 等［16］对57 例患者行HCR 观察术后早期和6 个月预后显示，多支血管病变患者行HCR 是安全、可行的，早中期随访结果较好。Friedrich 等［17］回顾了既往18 个研究，共367 例患者行HCR 治疗冠状动脉多支血管病变，病死率0%～2%，同时相比传统的CABG 治疗，HCR 使患者在ICU 停留时间更短，缩短住院天数。2013年Halkos 等［18］对300 例多支血管病变患者行HCR 观察显示，HCR 具有良好的短期预后，它为传统CABG 提供了一种微创的替代，比PCI 治疗效果更优。综上研究提示，HCR 治疗多支血管病变患者是安全、可行及有效的选择，早中期预后较好。

Matsumoto 等［19］对11 例急性冠状动脉综合征合并多支血管病变患者行HCR，结果显示:HCR 是安全、有效的，且短期预后良好，但经皮冠状动脉腔内血管成形术治疗患者的再次血运重建率高。近期Halkos等［20］对2003～2010年行HCR 患者与CABG 患者比较。中位数3.2年的随访中，两组生存率和不良事件发生率是相似的，而HCR 治疗组再次冠状动脉血运重建率较高(12.2% vs 3.7%，P ＜0.001)，但HCR 对于适合条件的冠状动脉多支血管病变患者是安全可行的。新近研究比较行CABG 患者(n =301)和HCR 的患者(n=80)30 d 内预后情况。结果显示，HCR 是安全和可行的，但是SYNTAX 积分＞32 分和欧洲心脏手术危险因素评估系统(EuroSCORE)＞5 的高危患者不建议行HCR，而CABG 更具优势［21］。上述提示，HCR需要再次冠状动脉血运重建率高，可能适合低危因素的患者。

Repossini 等［22］对644 例患者行微创冠状动脉搭桥术(MIDCAB)，166 例患者行HCR(包括MIDCAB 和PCI)。随访13年结果显示，MIDCAB 是安全、可行的，且早期和晚期并发症发生率很低，HCR 显示良好的长期预后。新近研究报道，Repossini 等［23］对100 例冠状动脉多支血管病变患者行HCR，随访3.5年显示，主要不良心脑事件和靶血管血运重建在中高危因素患者中发生率高于SYNTAX 评分≤22 分患者，因此，HCR 对于SYNTAX 评分≤22 分患者治疗是实现完全性功能重建的更优选择，但对于高危因素患者并不适合。然而Harskamp 等［24］研究618 例冠心病合并糖尿病患者，其中103 例行HCR，515 例行CABG。随访3年结果显示，与CABG 相比，HCR 再次手术率和肾衰发生率相似率(分别7.6% vs 6.3%，4.2% vs 4.9%)，但降低输血量及胸腔引流量、减少住院时间，而两者3年的病死率相似。Harskamp 等［25］再次研究超过65 岁多支血管病变患者行HCR，证实与CABG相比，HCR 对于高龄患者是安全的，且并发症发生率低。新近对1 190 例患者的荟萃分析研究显示，366 例行HCR，824 例行CABG，随访1年结果显示，HCR 组病死率发生低，心脑血管不良事件发生率相似，但与CABG 相比，再次冠状动脉血运重建术概率增加［26］。综上所述，HCR 是多支血管病变患者的一种可行性、安全的治疗策略，相对传统CABG 而言，具有微创、住院时间短、恢复迅速等优点，可能适合低中危因素患者，但仍需大规模的临床研究证实。此外，HCR 临床预后的评估需要结合患者危险因素、合并疾病及冠状动脉病变特点等情况综合地进行分析，也可试行建立HCR 临床风险评估体系。

7 展望

HCR 是一种安全、可行、有效的治疗方法，具有良好的临床预后，为多支血管病变患者提供重要的治疗策略。它融合微创外科与PCI 技术优势于一体，使患者获益更大。严格的HCR 定义是否继续使用或应扩展，HCR 中两部分手术顺序如何，一站式还是分期手术，孰优孰劣?如何抗血小板及抗凝治疗?这是临床医生亟待回答的问题。HCR 的临床预后仍需进行多中心、大规模随机对照的研究证实。

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