外科患者出院30 d内非计划性再入院研究现状及进展*

冯金华 综述，杨 婕，胡艳杰，李 卡 审校

(1.四川大学华西护理学院，成都 610041,2.四川大学华西医院胃肠外科，成都 610041，3.四川大学华西医院护理部，成都 610041)

·综 述·

外科患者出院30 d内非计划性再入院研究现状及进展*

冯金华1综述，杨 婕2，胡艳杰1，李 卡3△审校

(1.四川大学华西护理学院，成都 610041,2.四川大学华西医院胃肠外科，成都 610041，3.四川大学华西医院护理部，成都 610041)

外科患者;非计划性再入院；健康教育

非计划性再入院指相对于计划性再入院而言，前次住院诊疗结束,患者在出院后无法预测的再入院,且患者再入院的原因是相同或相关疾病[1-2]。近年来，患者再入院引发了各国对医疗质量的普遍关注和讨论[3]。居高不下的再入院率给各国带来了日益高涨的医疗成本，也成为医改的关注焦点；降低非计划性再入院率，已成为各国政府控制医疗费用的关键环节[4-5]。目前，国内学者主要关注慢性病患者的再入院状况，而对外科患者再入院情况较少予以关注。现就外科患者非计划性再入院研究现状及进展作一综述，以期为降低外科患者再入院率，减少医疗资源浪费提供依据。

1 外科患者非计划性再入院研究现状

国外研究显示普外科患者30 d内非计划性再入院率达8.3%～11.3%[6-7]，其中以胃肠道疾病及其并发症居首位，占整体的27.6%[8]；我国有研究表明普外科患者的再入院率为6.89%,但不同的手术间，患者再入院率存在差异[2]；Sadot等[9]对490例胰腺切除术后患者的研究显示，30 d再入院率为23.0%，其中术后感染占58.0%。一项大样本回顾性研究显示,胸主动脉修补术后患者的非计划性再入院率高达35.0%，腹部疝修补术后再入院率为21.9%[10]；Wilson 等[11]的研究发现胃旁路术后与结肠切除术后的30 d再入院率分别为8.9%和15.8%。可见，接受不同手术的外科患者30 d再入院风险存在着差异。

非计划性再入院不仅导致患者身心及经济负担加重，亦会导致社会卫生资源浪费和医疗成本的高涨[11-13],美国每年有2 300万再入院案例，联邦医疗保险为此要支付的成本高达170亿美元[13]。国内研究者周念松等[2]对北京市某三甲医院患者非计划性再入院情况的分析结果显示，非计划性再入院率占再入院率的56.9%左右，给患者的医疗费用带来了巨大压力，成为“看病贵，看病难”的一大原因。同时，非计划性再入院不利于患者的康复效果。Singh等[14]的研究显示，结直肠癌患者术后30 d内存在非计划性再入院者，其3年生存率明显降低。所以，明确患者再入院的原因，采取措施降低外科患者的非计划性再入院率，从而减轻患者的经济、身心负担，改善疾病预后、节约医疗资源是不容忽视的问题。

2 外科患者非计划性再入院原因

2.1 并发症因素 研究表明，术后存在肺部感染、吻合口瘘、伤口愈合不良、休克、尿路感染及血管并发症的患者再入院风险高于正常康复患者[14-17]。美国外科医生质量改进计划中一项关于下肢截肢患者的研究发现，术后并发症患者占再入院数的49.0%[16]。加拿大一项多中心研究也显示，术后存在并发症的患者其再入院率为30.0%[18];Glance等[17]对142 232例非心脏外科手术患者的回顾性研究发现78.3%的再入院患者伴随出院后并发症，而术后无并发症的患者仅占4.8%。Lawson等[19]发现，结肠癌术后伴有并发症的患者再入院率是正常康复患者的3.3倍；Spolverato等[20]的研究则表明，肝切除术后出现并发症的患者，其非计划性再入院率是正常康复患者的5倍。可以看出，术后并发症是导致患者再入院的主要原因。传统围术期管理模式下，术后出血、消化道瘘等并发症可以通过引流液的色、质、量、味的观察来早期发现和诊断[14]。而目前医院管理者及外科医生都强调缩短住院时间，提倡不常规放置或早期拔出胃管、尿管、引流管，使得术后并发症的早期诊治难度增加，可能会影响患者术后康复的安全性；此外，普通外科手术患者通常于术后2～5 d出院[14,18]，但外科常见的切口感染、切口裂开、吻合口瘘等并发症通常在术后7～9 d发生，这就使得患者面临着再入院风险[20]。因此，早期观察、预防并及时处理此类较迟发生的并发症，严格把握出院标准，对于降低患者的非计划性再入院率就显得尤为重要了。

2.2 围术期因素 文献显示，术前危险因素(如开放性创口)使患者再入院风险增加23.3%；急诊手术患者再入院率高达15.2%[14,16,21]；手术过程会影响患者的非计划性再入院，研究表明胰腺切除、结肠切除和肝切除患者的非计划性再入院率更高[16]；手术时间小于2 h的患者，再入院风险为6.0%，而手术时间大于6 h者，再入院风险增至15.0%[17]；术中输血患者再入院率也高于未输血的患者[9]；术后进入ICU治疗的患者其非计划性再入院率高达25.1%[22]。国外研究也显示，患者术后住院时间会影响非计划性再入院率，当患者的并发症数大于2个,其术后住院时间小于2 d,则非计划性再入院风险很高(OR=90.900,95%CI：32.950～250.765)；而当患者伴随多种并发症时，随着住院时间的增加，其再入院风险降低[23]。可能是因为随着术后住院时间的延长，有利于并发症的早期诊治。因此，做好患者再入院风险评估，合理安排患者术后的住院时间，对减少非计划性再入院有积极意义。可见，患者术前、术中、术后因素均会给患者再入院带来影响。

2.3 患者个体因素 国内外的研究均表明年老、共病情况、美国麻醉医师协会(ASA)分级、疾病的严重程度等均会影响患者30 d内再入院率[16-17,20]。其中年龄是患者再入院的独立影响因素，65岁以上患者其术后再入院率高于65岁以下患者(5.1%vs. 0.4%)[24]，可能与老年患者自身抵抗力差、恢复能力弱有关。患者共病情况对再入院会产生重要影响，如入院前存在慢性失血、营养不良的患者，即使术前贫血、营养不良基本纠正，但体内红细胞、营养物质储存及抗应激能力仍低于正常，术后并发症发生率仍高于入院前正常患者；而术前糖尿病、高血压控制不佳，术后血压波动者，其术后应激时间会延长，不利于术后的快速恢复[15]，使得30 d再入院率风险加大。疾病的严重程度和手术难度会对患者术后的再入院产生影响。研究表明，胸主动脉修补术后患者30 d再入院率明显高于腹部疝修补术后的患者(35.0%vs.21.9%)[10],Willson等[11]的研究发现胃旁路术后与结肠切除术后的30 d再入院率分别为8.9%和15.8%,可见，个体因素也是引起非计划性再入院的重要因素。

2.4 其他因素 医院因素(包括患者初次入院时医疗水平、医院的诊治流程)、出院后随诊安排等与患者非计划性再入院相关[2]。国内外学者均认为要实现患者术后加速康复，需要依赖多学科协作和完善的出院后随访体系为患者提供积极的诊疗支持和随访安排，保障其康复的安全性，减少术后并发症发生率，从而减少非计划性再入院。同时，依据患者病情特点，规范诊治流程，对减少患者的再入院具有重要影响[7]。

3 降低外科患者非计划性再入院率的策略和方法

研究表明，通过采取积极的干预措施可以避免12.0%～75.0%的非计划性再入院[4,12]。美国联邦医疗保险和联邦医疗救助服务中心(CMS)质量改善组织项目主管斯蒂芬·金科斯也认为，每年大约40.0%的再入院案例可以避免；而根据美国联邦医疗保险支付顾问委员会发布的报告，3/4的再入院案例都可以避免[13]。为此，许多国家纷纷采取措施，降低非计划性再入院率。目前，国内外主要从以下几个方面采取措施。

3.1 完善医院管理，加强多学科合作 完善医院的管理体系，加强多学科协作，可以促进外科患者的康复，减少非计划性再入院率。加利福利亚大学旧金山医学中心注重医疗团队成员之间的协作，将患者入院、治疗、康复和出院后保健计划的信息及时告知初级保健医生、患者案例管理者、家庭保健和护理机构的专业人员，并密切配合诊治。在方案实施下，该中心患者30 d的再入院率由22.0%降至16.0%，90 d的再入院率由44.0%降至26.0%[4,12]。Feltner等[25]对心力衰竭患者再入院情况的Meta分析中共纳入47个试验，结果显示多学科协作能够降低各种原因引起的非计划性再入院。Bates等[26]的研究表明多学科协作的STAAR干预措施，能够使心脏搭桥术后患者的再入院率由25.8%降至12.0%。可见，多学科协作可以保障患者术后康复的安全性，促进患者的加速康复，降低非计划性再入院率。

3.2 建立非计划性再入院风险筛查和评估工具 近年来，国内外的部分学者已经开始探讨患者非计划性再入院的风险筛查，以期对高危患者实施针对性干预，从而降低再入院率。如Tan等[27]应用LACE评分对127 550例患者再入院风险进行筛查，其中大于或等于10分者再入院风险是小于10分者的4倍；研究显示手术阿普加评分(SAS)可以预测患者的非计划性再入院风险[7],普外科手术患者较急诊手术患者的非计划性再入院率低(11.1%vs.15.2%，OR=3.297)，并预测其可能与患者的麻醉状态和住院时间有关系。袁昕等[28]认为EuroSCORE风险评估系统可以预测冠脉旁路移植术后患者再入院风险，并能有效指导患者术后的远期治疗。电子病历系统(EHRs)也可以用于预测患者的再入院风险，如Duke大学附属医院应用EHRs对患者的用药情况进行筛查，结果发现此方案可以有效预测患者的再入院风险[29]。可以看出，运用再入院风险评估工具对早期评估和预测非计划性再入院具有重要的价值，可以指导医护工作者采取积极的干预措施，降低非计划性再入院率。

3.3 加强出院指导和健康教育 加强出院指导和健康教育对减少非计划性再入院具有重要的价值。如亚特兰大州的皮尔德盟医院通过确定有再入院风险的患者，并使医生对患者进行详细的出院指导和健康教育，包括用药、饮食、身体状况的监测及并发症的处理。这一项目实施下该院70岁以下患者的再入院率由13.1%降至4.0%,70岁以上患者的再入院率由15.9%降至11.2%[2]。Leppin等[8]的Meta分析显示教会患者自我保健的办法在减少非计划性再入院率方面的意义更大。国内研究也显示，讲座式的护理宣教能够有效减少哮喘患儿的复诊次数[30]。因此，在患者出院前，加强保健辅导和健康宣教，并确认患者是否获得正确健康保健信息和康复技巧，是降低非计划性再入院率的有效途径。

3.4 加强出院后随访 Brooke等[10]的大样本研究发现胸主动脉修补术后患者早期进行随访，其再入院率降低18.0%(OR=0.82,95%CI:0.71～0.96，P=0.02)。Feltner等[25]也指出家庭随访和结构化的电话随访能够降低各种原因引起的心力衰竭患者非计划性再入院率。国内研究显示，家庭护理管理计划使儿童哮喘患儿再入院率由25.3%降到8.4%[2]，定期随访卡能够有效改善患者的遵医嘱行为，使患者1年内因心力衰竭加重的再入院率由42.0%降至10.0%[2,13]。因此，非计划性再入院现状可以通过出院后定期随访等方法来。

4 总 结

目前，国内涉及的非计划性再入院相关危险因素及干预措施的研究主要集中于慢性病和精神疾病患者，例如COPD、支气管哮喘、糖尿病、脑卒中、精神分裂症等；而关于外科患者再入院的影响因素及干预方法的研究较少，文献报道中仅有少量关于前列腺摘除、胆囊切除术和冠状动脉移植术后患者的再入院情况分析。至今也尚无外科患者再入院风险的筛查工具。因此，以后的研究中应关注外科患者术后30 d非计划性再入院发生现状及危险因素，最终制定非计划性再入院高风险患者的筛查及评估工具，以期对高危患者采取针对性措施和加强随访，从而降低再入院风险，为提高医疗质量，节约卫生资源做出贡献。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2015.26.037

CMB护理青年教师科研基金项目(13-168-201405)。

：冯金华(1990-)，在读硕士，主要从事外科临床护理研究。△

，E-mail:likalika127127@163.com。

R195

A

1671-8348(2015)26-3704-04

2015-03-08

2015-06-06)