复杂性食管异物伴食管穿孔的外科治疗体会

摘要：目的 探讨食管异物伴穿孔的临床诊疗特征及合理的外科治疗方式。方法 选择新疆医科大学第一附属医院胸外科2010年1月－2015年1月手术治疗的37例嵌顿性食管异物伴食管穿孔的患者。对食管穿孔无明显纵隔感染或纵隔感染不重者行一期食管异物取出穿孔修补术；对食管穿孔合并纵隔脓肿或脓胸的患者，如瘘口周围食管壁水肿不重，行一期修补缝合，如食管破裂较大且食管局部严重水肿、充血、坏死，无法修补，行纵隔脓肿切开引流术，术后病情平稳后二期行食管带膜支架介入治疗。结果 21例早期食管穿孔无明显纵隔感染或纵隔感染不重者行一期食管穿孔修补术后有1例出现食管瘘，经过积极颈部引流换药后自行愈合；16例合并纵隔脓肿或脓胸者中12例行一期修补缝合，术后留置胃肠减压管及空肠营养管，4例行纵隔脓肿切开引流术，术后1w放置可收性带膜食管支架。所有患者术后3w左右均顺利出院。结论 对义齿等边缘锐利、带钩、带刺的异物及胃镜下取食管异物失败者应积极行手术治疗；对食管异物瘘口周围食管壁水肿不重者行一期修补缝合，瘘口较大且周围食管壁水肿严重伴充血坏死无法修补者保持纵隔充分引流，病情平稳后食管带膜支架介入治疗。

文献标识码：A

文章编号：1009－5551（2015）10－1276－03

doi：10．3969／j．issn．1009－5551．2015．10．018

基金项目：国家自然科学基金（81460502）

作者简介：邓彦超（1975－），男，副主任医师，研究方向：肺癌和食管癌临床与基础研究。

通信作者：张昌明，男，主任医师，研究方向：肺癌和食管癌临床与基础研究，E－mail：zhangchangmingxj＠163．com。

Surgical treatment of complication foreign body in the esophagus

DENG Yanchao，SUN Qingchao，ZHANG Haiping，ZHANG Changming

（Department of Thoracic Surgery，The First Affiliated Hospital，Xinjiang Medcial Unitivsity，Urumqi 830054，China）

Abstract：Objective To investigate the clinical characteristics and surgical treatment of esophageal foreign body with perforation．Methods 37patients with esophageal perforation in cases of esophageal foreign body with esophageal perforation were selected from the department of thoracic surgery of the First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University from January 2010to January 2015．The esophageal perforation without obvious mediastinal infection or not severe mediastinal infection underwent one－stage repair of perforation of esophageal foreign bodies．The esophageal perforation with mediastinal abscess or empyema patients，such as fistula surrounding esophageal wall edema is not heavy，for a period of repair，such as rupture of the esophagus，and esophageal local severe edema congestion and necrosis，can not be repaired，the drainage of mediastinal abscess．After two stages of the disease，the esophageal stent was treated with esophageal stent．Results 21cases of early esophageal perforation is not obvious infection of mediastinum or mediastinal infection in severe cases，aperiod of esophageal perforation repair，1cases of esophageal fistula，Self healing after active neck drainage．16cases with mediastinal abscess or empyema in 12cases of primary repair suture，gastrointestinal decompression tube and jejunum nutrition tube indwelling，another 4cases underwent mediastinal abscess incision and drainage，and one week after operation can be placed in the esophageal stent with membrane．All patients were discharged at three week after operation．Conclusion Thesharp edge，such as dentures and foreign bodies，barbed hook under gastroscope esophageal foreign body removal operation should be positive for treatment failure．In view of the esophageal foreign body fistula mouth surrounding esophageal wall edema is not heavy，aperiod of repair suture，The fistula was larger and the wall of the esophagus was severe with congestion and necrosis could not be repaired．

Key words：esophageal foreign body；esophageal perforation；surgical treatment

食管异物伴食管穿孔是常见的临床急症之一。大多数食管异物可经内窥镜取出，但一些带钩、锐利边缘的或嵌顿较紧的食管异物，如处理不当，常可以引起严重的并发症，极易造成食管穿孔和严重纵隔、胸腔感染，若治疗不及时，甚至导致死亡。目前国内对嵌顿性食管异物伴食管穿孔的治疗在胃镜抓取异物困难情况下仍以手术为主。本研究对新疆医科大学第一附属医院胸外科2010年1月－2015年1月通过手术治疗37例嵌顿性食管异物伴食管穿孔患者的临床资料进行回顾性分析，现报道如下。

1　资料与方法

1．1 临床资料 选择新疆医科大学第一附属医院胸外科2010年1月－2015年1月手术治疗的37例嵌顿性食管异物伴食管穿孔患者。根据病史、颈胸CT三维重建、上消化道钡餐和胃镜检查均确诊为食管异物伴穿孔，其中有16例合并纵隔脓肿或脓胸。37例患者中男性21例，女性16例，年龄1～72岁，平均44．5岁。异物嵌顿的部位：食管上段22例，食管中段12例，食管下段3例。嵌顿异物：义齿26例，骨刺或骨片6例，刀片2例，枣核2例，剪刀（半片）1例。异物嵌顿在食管内从发病到入院时间为7h～6d。37例均有吞咽疼痛、困难，22例伴有颈部疼痛，胸痛13例，黑便4例，呕血2例，颈部肿胀皮下气肿2例，纵隔气肿12例，气胸2例。37例均行胃镜检查，钳取异物未成功。

1．2 手术方式 37例入院后均行手术，切开食管摘取异物。手术径路：左颈22例，右胸14例，左胸1例。对食管穿孔无明显纵隔感染或纵隔感染不重者行一期食管异物取出穿孔修补术；对食管穿孔合并纵隔脓肿或脓胸的患者术中均完全打开纵隔胸膜，0．01%碘伏反复冲洗纵隔后，如瘘口周围食管壁水肿不重，行一期修补缝合，如食管破裂较大且食管局部严重水肿、充血、坏死，无法修补，行纵隔脓肿切开引流术，术后病情平稳后二期行食管带膜支架介入治疗。所有病人术后均留置纵隔引流管、胸腔引流管、胃肠减压管及空肠营养管。

2　结果

21例早期食管穿孔无明显纵隔感染或纵隔感染不重者行一期食管穿孔修补术后有1例出现食管瘘，经过积极颈部引流换药后自行愈合；16例合并纵隔脓肿或脓胸者中12例行一期修补缝合后留置胃肠减压管及空肠营养管，术后有1例颈段食管异物第3天出现食管瘘，经积极引流对症治疗后痊愈出院；4例患者纵隔脓肿切开引流术中留置2～3根纵隔引流管保持引流通畅，术后留置胃肠减压管及空肠营养管或空肠造瘘，待患者术后1w病情平稳后，进一步放置可收性带膜食管支架，植入支架后1 w恢复饮食。所有患者术后3w左右均顺利出院。

3　讨论

3．1 食管异物及穿孔的诊断 食管异物并发穿孔症状比较典型，易于诊断。患者均有明确的异物摄入病史，临床上可以出现咽部或胸部疼痛、吞咽困难，少数病人会出现胸闷气短或呕血、黑便，当病程超过24h时病人会出现发烧、血象升高，颈部出现皮下气肿或CT发现纵隔气肿或纵隔脓肿。通过胃镜检查可以直观地看见异物在食管腔内的位置、形状、大小及异物是否穿出食管、食管的破损程度。上消化道钡餐可以客观地反映异物的位置、大小，同时依据在异物梗阻部位有无造影剂分流现象，可以明确诊断食管穿孔。对于症状不典型的患者可以完善颈胸CT三维重建，可以更好地了解食管异物的外形、大小及食管破损的情况，异物是否损伤气管、心脏、大血管，为术前做好充分准备提供依据，同时可以明确破损的食管管周是否积脓、积气，是否有液气胸，这对病情的全面评估很有帮助 ［1］。

3．2 外科手术治疗指征 食管异物致食管穿孔如处理不及时得当可以引起严重的纵隔、胸膜腔感染，导致感染性休克死亡，病死率高达35%～55% ［2］。在食管的各种异物中致食管穿孔比例最高的为义齿，占30%～75% ［3－4］，与本组结果相一致。食管穿孔的治疗原则是限制污染扩散、保持瘘口周围纵隔引流通畅，积极控制感染、充分营养支持、恢复食管的连续完整性 ［5］。有以下情况者建议直接手术治疗：（1）义齿或边缘不规则且锋利的异物；（2）嵌顿较紧的较大异物，在食管镜下取出未成功者；（3）异物已造成食管穿孔，引起纵隔和胸腔感染者 ［6］。一般义齿嵌顿在食管后，很难经胃镜取出，而且在牵拉义齿过程中，义齿的挂钩极易造成食管壁的严重刮伤甚至穿孔，本组37例食管异物穿孔中26例系义齿造成，6例为骨片，多次试图在食管镜下取失败，反而造成食管黏膜、肌层撕裂导致食管穿孔。

3．3 手术方法 一般食管穿孔12h内，食管局部黏膜炎性反应轻，食管水肿不明显，手术一期缝合愈合率高。食管异物伴穿孔超过12h一般合并纵隔感染 ［7］，术前应当积极给予抗炎补液支持治疗，改善患者一般情况。同时充分评估异物是否损伤到食管周围的重要脏器，做好充分的术前准备。手术路径的选择：食管上段异物取左颈胸锁乳突肌前缘切口，食管中下段异物，经右胸胸腔镜下食管异物切开取出后行食管黏膜修补术。食管穿孔破裂在数小时内应争取作裂口修补术，12h后已形成感染，组织呈现水肿、充血、坏死等病理改变，不易耐受缝线拉力，容易再度裂开，如感染不严重、食管壁组织水肿不重，也可争取修补，术中切开食管异物瘘口上下纵隔胸膜，再纵行切开食管壁取出异物后，彻底冲洗伤口，显露破裂的食管黏膜，修整破裂的黏膜边缘；若裂口较小，则争取黏膜层横行间断内翻或外翻缝合，以免狭窄。续之食管肌层间断缝合，在肌层外周选用邻近组织如胸膜瓣或大网膜作包绕缝合，仔细检查找到食管所有瘘口，逐一修补好所有食管瘘口。同时纵隔留置纵隔引流管保持引流通畅，本组33例并发食管穿孔纵隔感染不重患者均采用这种手术方法修补破损的食管壁，除2例颈段食管异物术后并发食管瘘以外，其余均一期愈合。

16例食管异物穿孔合并纵隔脓肿或脓胸患者，术前均行胃镜检查并反复抓取失败，来我院就诊时均超过3d，异物已穿破食管壁，并导致消化液污染食管周围纵隔，形成脓肿。故针对食管异物患者建议尽早就诊，如异物嵌顿太紧或形状不规则、带钩、锐利边缘的，建议直接手术，避免胃镜取异物过程中加重食管损伤甚至穿孔 ［8］。对于食管瘘口较大者，植入带膜支架治疗后可以极大减少消化液经瘘口返流至胸腔，降低感染机会，利于患者快速康复，恢复正常饮食。目前的食管带膜支架与食管的贴服性好，可以完全阻隔食管瘘口与胸膜腔的通道，保证维持了食管黏膜的完整性，消除或降低了消化液返流污染胸腔的可能性，有利于控制胸膜腔的感染 ［9］。同时保证胸腔及纵隔引流通畅。

总之，食管异物伴穿孔是病情凶险及病死率高的临床急症。治疗原则是尽早手术去除异物，闭合瘘口，积极引流，控制感染，营养支持，术后合理应用抗生素，有效控制并发症的发生，纠正水电解质紊乱，注意观察有无食管瘘的发生，加强营养支持治疗可提高治愈率。