PRF 联合骨替代材料用于拔牙后GBR 术的护理体会

瞿红云，向启君

骨组织引导再生术（guide bone regeneration, GBR）是利用屏障膜在软组织与骨缺损之间建立生物屏障，阻止上皮细胞和结缔组织细胞进入骨缺损区，允许前体成骨细胞在骨缺损区的优势生长，实现缺损处的骨修复再生[1]。拔牙后即刻行GBR，可有效地减少牙槽嵴吸收，为后期种植手术奠定坚实的基础。 富血小板纤维蛋白（platelet-rich fibrin, PRF）作为第二代血小板浓缩物，可以将其单独或联合其他生物材料植入组织损伤处，以修补缺损，加速伤口愈合[2]。 现就我科开展的PRF 联合骨替代材料用于拔牙后GBR 术的护理配合及体会报告如下。

1 临床资料

选取2013 年3 月～2015年3 月于我科成都军区口腔种植修复临床专科中心就诊的149 例患者， 其中男性94例，女性55 例，21～76 岁。经医生口腔检查及X 线摄片（必要时结合CBCT）确诊患牙不能保存，又因骨量不足，拔除后不能同期行种植牙修复，只能先进行位点保存（前牙12颗，前磨牙54 颗，磨牙98 颗）。 经医护人员耐心细致地与患者沟通患牙情况及治疗方案后，患者愿意接受采集自体血液制作PRF 膜， 联合骨替代材料进行拔牙后GBR 术，待二期行种植修复。

所有149 例均采用PRF 联合骨替代材料用于拔牙后GBR 术，患者能够配合医护人员顺利完成手术，且术后依从性好，按时复诊。术后患者术区愈合良好，未见感染等并发症，骨缺损处骨再生情况理想，均在术后3～5 个月行二期种植手术。

2 围术期护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 因患者需要承受拔牙、采血和手术本身带来的生理痛苦，因此患者术前多有焦虑、恐惧、紧张、担忧等心理活动。此时护理人员应当根据患者的反应和可能的顾忌，针对性地对患者进行术前心理疏导，详细介绍手术的目的、过程、预后，以及可能出现的并发症及围手术期的注意事项，消除患者的恐惧、担忧心理，树立信心，使其积极主动配合手术。

2.1.2 一般护理 嘱患者术前1 w 进行全口洁治术，必要时行刮治术，以保证包括术区在内的牙周组织健康无炎症；询问患者近3 个月是否服用任何影响血小板功能的药物，女性患者是否处于妊娠期和生理期， 男性患者术前1 d 需剃须；告知患者采血前1 w 不吸烟饮酒。 术前10 min 口内消毒，以1:5000氯己定含漱液，含漱3 次，每次3 min。热心配合患者穿戴一次性手术衣帽及鞋套，引导患者从手术室患者通道进入手术室。

2.1.3 实验室检查 详细询问患者病史， 了解其全身健康情况；完善血常规、出凝血检查、肝肾功能检查、餐后2 h血糖、乙肝两对半、梅毒、HIV 等检查。

2.1.4 手术室准备 术前半小时关闭门窗进行手术室空气消毒，以减少交叉感染几率。

2.1.5 手术用物准备 检查手术用物是否准备齐全，包括基本手术工具包、拔牙器械、负压吸引器、骨替代材料、采血针、9 ml PRF 专用采血管、PRF 专用离心机及制备工具盒等。

2.2 术中护理

2.2.1 心理护理 术中为患者提供舒缓音乐，进一步消除其紧张不安的心理。及时与患者沟通，必要时向患者告知此刻或即将进行的操作及可能出现的不适，平复患者的恐慌、焦虑感，并鼓励患者配合手术，保证手术的顺利完成。

2.2.2 严格无菌操作 口内、口周再次消毒，协助医生铺巾，调节椅位及手术灯光。手术器械划区有序摆放，避免错拿、混拿和交叉污染。

2.2.3 术中制备PRF 根据术中需要决定采血量，一般于患者肘部静脉采血，采血量为9～18 ml。 采血前，护理人员再次向患者说明采血目的及过程，征得患者同意后进行采血。将采集到血液的采血管立即置于PRF 专用低速离心机中，以3000 r/min 的速度离心10 min[3]。 静置3～5 min后，将位于顶部的去血小板血浆层与底部红细胞层之间的中间层取出，即为PRF 凝胶[4]。 协助医生将PRF 凝胶置于PRF 专用压制工具盒中压成膜状备用。

2.2.4 拔牙GBR 术中配合 术中熟练配合医生操作，辅助术者充分暴露术区，注意轻柔牵拉患者口角及粘骨膜瓣，及时吸除患者口腔内血液、唾液、冲洗用液(如0.9%生理盐水、甲硝唑液)。 待医生拔除患牙、清理拔牙窝后，配合医生予0.9%生理盐水、甲硝唑液交替冲洗术区，并及时吸走术区冲洗液，方便术者检查术区是否清理干净。 协助医生将制备好的PRF 膜修剪为小块状， 并与适量的骨替代材料（Bio-Oss 骨粉）充分混合后，填于拔牙窝内，创口表面覆盖与术区大小相适应的胶原生物膜。 放置完毕后，用无菌纱布小心蘸吸，切勿用吸唾器吸取术区，以免胶原膜连同其下的骨粉、PRF 吸入吸引器中。 配合医生复位粘骨膜瓣，并进行无张力缝合[1]。

2.2.5 手术结束时 护士需关切地询问患者有无不适，并告知患者手术已顺利结束，使之紧绷的心理得到放松缓解。 与此同时，护士应该立刻清点手术器械，待准确无误后，再护送患者离开手术室。 接下来进一步做好器械的清洗归类，消毒备用。

2.3 术后护理

2.3.1 术后医嘱 嘱咐患者术后24～48 h 内可用冰袋或冷毛巾间断湿敷患处，以减轻肿胀出血；勿用力吮吸及舌舔伤口；勿用力含漱，刷牙避开术区；术后唾液增多，应尽量吞咽；术后2 h 后方能进食，勿食过烫、辛辣、活血食物；术后戒烟、戒酒3 个月；遵医嘱口服抗生素，必要时口服地塞米松、止痛药。护士应将术后注意事项耐心细致地向患者及其家属说明，使他们熟记于心，并及时解答其疑问。

2.3.2 复诊安排 将患者的病例资料纳入临床路径管理流程，并由专门的护士负责患者的资料存档及随访复诊时间。术后前3 d，联系患者前来我科复诊冲洗换药，术后7 d拆线。 术后1、3、6 个月前来复诊，拍根尖片（必要时拍口腔全景片及CBCT）评估术区骨再生情况。最后由护理人员根据医生反馈的患者复诊情况，联系患者为其安排二期种植手术时间。

3 讨论

种植义齿以其固位好、咀嚼效率高、美观舒适、不伤及健康邻牙等优点，已经成为了人类的“第三副牙齿”。 随着种植义齿技术的不断发展成熟，种植义齿的适应证也在进一步扩大。但是临床上也有相当一部分患者由于术区骨量不足，无法支持种植体一期植入，需要先进行骨增量手术。这不但延长了患者诊疗时间，还在一定程度上加重了患者的经济负担。

PRF 应用于口腔种植的优势在于它完全取自自体，制备简单，无免疫排斥反应，能显著促进软硬组织的修复再生[5]。 PRF 是一种合适的骨替换材料[6]，将其联合骨替代材料用于拔牙后GBR 术， 可以减少昂贵的骨替代材料的使用量，减轻患者的费用负担。 同时PRF 以碎片形式与移植材料混合时，它在移植组分间就充当了“生物连接器”的作用，以促进骨祖细胞向移植中心迁移[7]；此外，它所含的白细胞和各种细胞因子能抑制感染和炎性过程。

本组149 例PRF 联合骨替代材料用于拔牙后GBR 术的成功，不仅依赖医生精湛的技术，同时器械的准备、围手术期的护理、PRF 的制备、 遵守手术操作原则和注意事项等，都是至关重要的。 而且建立医患互信，对患者进行心理疏导和必要的人文关怀，也是确保手术成功的关键。术前良好的医患沟通是保证手术顺利进行的第一步， 尤其是采自体血制备PRF 这一环节， 医护人员更要耐心做好解释工作，让患者及其家属愿意接受这一术式。完善相应的实验室检查，了解患者是否服用过影响凝血功能的药物，因为这会影响PRF 的成功制取。 由于PRF 的成功制备完全取决于血液采集和血样转移至离心机中的速度[5]。 因此，术中护理人员应快速采血、立即离心，确保PRF 的制备质量。

总之，在围手术期，护士应该积极主动参与手术，手术物品准备齐全，注意器械消毒保养，熟悉手术流程，默契配合医生，对患者主动进行心理疏导和人文关怀，这些对手术疗效和后期的种植成功具有积极的影响。

[1] 宿玉成. 现代口腔种植学[M]. 北京： 人民卫生出版社, 2004：207.

[2] Dohan DM, Choukroun J, Diss A, et al. Platelet-rich fibrin (PRF)：a second-generation platelet concentrate. Part Ⅰ： technological concepts and evolution [J]. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 2006,101(3)：e37-e44.

[3] Dohan DM, Choukroun J, Diss A, et al. Platelet-rich fibrin (PRF)：a second-generation platelet concentrate. Part Ⅲ： leucocyte activation： a new feature for platelet concentrates[J]? Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 2006,101(3)：e51-e55.

[4] Anilkumar K, Geetha A, Umasudhakar, et al. Platelet-rich fibrin：a novel root coverage approach [J].J Indian Soc Periodontol,2009,13(1)：50-54.

[5] Saluja H, Dehane V, Mahindra U. Platelet-rich fibrin： a second generation platelet concentrate and a new friend of oral and maxillofacial surgeons[J]. Ann Maxillofac Surg, 2011,1(1)：53-57.

[6] Douglas TE, Gassling V, Declercq HA, et al. Enzymatically induced mineralization of platelet-rich fibrin [J]. J Biomed Mater Res A, 2012,100(5)：1335-1346.

[7] Simonpieri A, Del CM, Sammartino G, et al. The relevance of Choukroun's platelet-rich fibrin and metronidazole during complex maxillary rehabilitations using bone allograft. Part Ⅱ：implant surgery, prosthodontics, and survival[J]. Implant Dent,2009,18(3)：220-229.