澳大利亚Danielle Mazza教授全科医疗案例分析——骨质疏松症的管理



澳大利亚Danielle Mazza教授全科医疗案例分析
——骨质疏松症的管理

Osteoporosis,postmenopausal；Bone density；Radiography,dual-energy scanned projection

骨质疏松,绝经后；骨密度；放射摄影术,双能扫描投影

Danielle Mazza.澳大利亚Danielle Mazza教授全科医疗案例分析——骨质疏松症的管理[J].中国全科医学，2015，18(6)：629-630.[www.chinagp.net]

Mazza D.General practice case analysis by professor danielle mazza from Australia——management of osteoporosis[J].Chinese General Practice，2015，18(6)：629-630.

1 骨质疏松症有多常见？

一位50岁的高加索妇女一生中有32%时间有脊柱骨折的风险、16%时间有髋骨骨折风险和15%时间有桡骨远端骨折风险。这些发生率超过其发生子宫内膜癌和乳腺癌的风险。女性骨质疏松症的发生率高，因为与绝经相关的激素变化使其通常有更低的骨高峰值和更多的骨丢失。

2 如何知道患有骨质疏松症？

世界卫生组织(WHO)参照骨密度(BMD)水平制定了骨质疏松症的诊断标准，低骨量是易骨折的最大危险因素。WHO标准使用“T分数”，从标准差比较了患者的BMD和健康年轻人的BMD高峰值。正常BMD T≥-1.0 SD，骨质减少-1.0 SD>T>-2.5 SD，骨质疏松T≤-2.5 SD。

远端和中心(脊柱和髋)骨部位可用于测量BMD，但BMD应该测量哪个部位存在争议。不推荐BMD筛查，而个体化的方法应被采纳，用于评估一位妇女发生骨质疏松症的危险因素(长时间的雌二醇缺乏，女性的年龄，骨质疏松症家族史，瘦、体质量低下，东方或高加索人种，不动、久坐的生活方式，吸烟，长时间应用皮质醇激素，过度乙醇摄入，既往骨折史，低钙或维生素D摄入减少或维生素D缺乏，吸收障碍性疾病，未生育，变矮)。

3 评估BMD应采用什么样的显像模式?

目前使用的3种主要显像模式是双能X线吸收(DXA)扫描、定量计算机体层扫描(QCT)和跟骨超声。因为这些不同的技术可得到不同的结果，甚至在相同的部位也可得到不同的结果，所以其产生的“T分数”不能互相替换。DXA扫描是最广泛使用的模式，有较高的精确度，是当前诊断骨质疏松症的金标准。QCT可选择性地评估骨皮质和骨小梁，因为骨小梁更新快，可更早地体现出代谢更换。然而，QCT较贵且辐射较大。超声不能评估随时间改变骨骼的变化以及评估对治疗的反应性。

一般而言，跟骨超声可用于当骨质疏松症风险未知或认为极小时的筛选试验。在有多重危险因素的女性中，使用DXA扫描或QCT更合适。部分学者提倡将荧光屏用于女性骨质疏松症检查，同时骨质疏松症危险评价工具(ORAI)作为一种单一的公式可更有效地用于女性BMD测定。根据年龄、体质量和当前的雌二醇水平，选取下列女性作为DXA扫描的候选人：(1)所有年龄>45岁及体质量<60 kg的女性；(2)所有年龄在55～64岁，体质量<70 kg，未补充雌二醇的女性；(3)所有年龄>65岁的女性，不考虑体质量和雌二醇使用情况。

4 什么时候开始治疗？

如女性有脊柱骨折，或者无脊柱骨折而其BMD在骨质疏松范围内，或者有较多骨质疏松症危险因素，就应该治疗。骨质疏松症的管理流程见图1。

注：DXA=双能X线吸收，SERM=选择性雌激素受体调节剂

图1 骨质疏松症的管理流程

5 全科医生可以实施怎样的非药物方式管理骨质疏松症?

当向患者提供咨询的时候，全科医生应该抓住与骨质疏松症发展相关的生活方式内容。骨丢失受饮食、锻炼、吸烟和饮酒的影响。女性在日常饮食中应当摄入足够水平的钙和维生素D，应该建议其进行承重锻炼。目前推荐绝经妇女每日钙摄入剂量为1 200～1 500 mg。虽然女性每日平均钙摄入量为500～700 mg，大部分女性需要通过补充钙保证足够的摄入量。

6 什么药物可以治疗骨质疏松症？

双磷酸盐类、阿屈磷酸盐和利塞磷酸是治疗绝经后骨质疏松症的一线药物。作为选择性雌激素受体调节剂(SERM)的雷洛西芬、双磷酸盐类可阻止骨吸收，阿屈磷酸盐可降低50%的脊椎、腕关节和髋骨折风险，利塞磷酸可降低大约40%。

双磷酸盐类可引起食管炎，患有胃食管反流的患者需小心监测。应当建议患者服药时饮用一大杯水，吞咽后保持站姿或坐姿，至少直立半小时。双磷酸盐类应空腹服用，至少在进食前半小时口服以促进吸收。癌症患者静脉注射双磷酸盐类(唑来磷酸盐和帕米磷酸二钠)，颌骨坏死是最常见的不良反应。

雷洛西芬有效性低于双磷酸盐，但其降低了30%的脊柱骨折，非椎骨骨折未减少。雷洛西芬有更多的益处，与安慰剂比较，使用雷洛西芬3年的女性，乳腺癌发生率降低了76%，热潮红的风险呈下降趋势。

雷奈酸锶是绝经后骨质疏松症妇女预防骨折的新型药品，可增加骨形成和减少骨吸收，减少50%的椎骨骨折，16%的非椎骨骨折和19%的髋骨骨折。采用每日1次的剂量，粉末剂与水混合后口服。最好睡前服用，至少在饭后、口服含钙药物及抗酸药物后2 h服用。

同化剂甲状旁腺素特立帕肽(甲状旁腺激素肽)可刺激骨形成，增加BMD和强度。既往对有过脊柱骨折的绝经后妇女研究发现，特立帕肽减少65%的脊柱骨折和55%的非脊柱骨折发生率。可推荐用于既往有骨折史的已确定的不适合使用其他药物的骨质疏松症女性。用法为每日皮下注射，治疗持续时间最多为2年。

总之，已证实有骨质疏松症的女性，不管是有脊柱骨折或T分数在骨质疏松范围内，均应当开始治疗以预防进一步骨折发生。治疗包括阿屈磷酸盐、利塞磷酸、雷洛西芬或雷奈酸锶加上钙剂和维生素D。患者应同时开始锻炼和应用预防跌倒策略。处于骨质减少范围的女性，应当考虑预防疗法，包含激素治疗或者阿屈磷酸盐、利塞磷酸或雷奈酸锶。

要点总结：

·女性骨质疏松症的发生率高，通常绝经使其有更低的骨高峰值和更多的骨丢失。

·骨质疏松症的定义包括T分数的应用和BMD的相对测量值。

·DXA扫描是测量BMD的金标准。

·当女性有脊柱骨折或有非脊柱骨折，BMD在骨质疏松范围内时，应当开始治疗骨质疏松症。

·治疗措施包括增强锻炼、补充钙剂和维生素D，戒烟，同时使用双磷酸盐或雷洛西芬。

(本刊编辑部整理)

R 681.4

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10.3969/j.issn.1007-9572.2015.06.005