联合手术治疗老年性白内障合并特发性黄斑前膜的临床疗效

金琴辉，项振扬，郑 玥



联合手术治疗老年性白内障合并特发性黄斑前膜的临床疗效

金琴辉，项振扬，郑 玥

目的 探讨白内障超声乳化人工晶体植入术联合玻璃体切割黄斑前膜剥除术治疗老年性白内障合并特发性黄斑前膜的临床疗效。方法 选取2012年2月—2013年2月于台州恩泽医疗中心诊断为老年性白内障合并特发性黄斑前膜并接受联合手术治疗的患者37例(37眼)，采用白内障超声乳化人工晶体植入术联合玻璃体切割黄斑前膜剥除术,术后随访至少6个月以上，光学相干断层扫描测量分析黄斑中心凹部位视网膜厚度和结构变化，并记录矫正视力及视物变形、术后并发症等情况。结果 37眼均予一期植入后房型人工晶体，黄斑前膜完整剥除，术后视力改善率91.9%(34/37)；术前存在视物变形18例，术后视物变形改善12例，视物变形消失6例。术后6个月视力(0.43±0.17)较术前(0.22±0.16)提高(t=11.467，P<0.01)。术后黄斑区视网膜平均厚度为(275.68±80.38)μm较术前的(483.05±141.94)μm下降(t=14.223，P<0.01)。未发生视网膜脱离、黄斑裂孔及黄斑前膜复发等并发症。结论 白内障超声乳化人工晶体植入术联合玻璃体切割黄斑前膜剥除术治疗老年性白内障合并特发性黄斑前膜可明显改善视力、安全有效，值得临床推广。

白内障；超声乳化白内障吸除术；玻璃体切除术；特发性黄斑前膜

金琴辉，项振扬，郑玥.联合手术治疗老年性白内障合并特发性黄斑前膜的临床疗效[J].中国全科医学，2015，18(12)：1446-1449.[www.chinagp.net]

Jin QH,Xiang ZY,Zheng Y.Clinical curative effect of combined surgery of age related cataract concomitant with idiopathic macular membrane[J].Chinese General Practice，2015，18(12)：1446-1449.

特发性黄斑前膜(idiopathic macular epiretinal membranes，IMEM) 常见于50岁以上的老年人,指发生在黄斑区及其附近的视网膜内界膜与玻璃体膜两个界面之间、以细胞增生形成的纤维膜，且排除原发眼底疾病的一类疾病,其收缩可引起视网膜皱缩成褶、小血管扭曲、变形[1]，从而导致视力下降及视物变形。老年性白内障则是我国老年人致盲的主要因素，两者合并存在严重降低老年人的生活质量。对于两者联合手术的相关报道较少，故本研究对台州恩泽医疗中心收治的老年性白内障合并IMEM患者采用联合手术治疗，观察其治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年2月—2013年2月于台州恩泽医疗中心诊断为老年性白内障合并IMEM并接受联合手术治疗的患者37例(37眼)，其中男12例(12眼)，女25例(25眼)；年龄均>50岁，平均年龄65.5岁；左眼20例，右眼17例；病程3个月～6年，平均病程(2.2±1.7)年。均无严重全身基础疾病，无明显手术禁忌证；存在明显的晶体混浊，且黄斑前膜已致全层视网膜皱褶、牵拉引起中心凹浅脱离或移位、黄斑水肿，严重影响视力；术前矫正视力<0.3,伴或不伴视物变形，或矫正视力>0.3但有明显的视物变形；并排除视网膜血管阻塞、视神经萎缩、葡萄膜炎、糖尿病性或高血压性视网膜病变、老年性黄斑变性、黄斑裂孔等其他眼底病变。

1.2 方法 手术操作均由同1名长期从事白内障、玻璃体视网膜手术的医师进行；术前、术后的检查与随访均由同1名观测者完成，视力表、眼压计、眼底镜及光学相干断层扫描(OCT)术前、术后均使用同一机器。

1.2.1 主要仪器及材料 NIDEK综合验光仪AR-330A；海德堡光学相干断层扫描仪69121；美国博士伦CX3000超乳玻切一体机；MollER手术显微镜；HOYA疏水性蓝光滤过软性丙烯酸树脂后房型人工晶体。

1.2.2 手术方法 做上方透明角膜切口，撕囊后行水分离、水分层，采用劈核碎核法行白内障超声乳化吸除，囊袋内植入折叠式人工晶体，缝合角膜切口。做标准闭合式20 G玻璃体切割三通道，切除玻璃体，粘连较松的前膜予直接撕除，粘连紧密者先用钩针勾离视网膜面再予撕除；最后检查处理周边视网膜，平衡盐溶液填充，对于黄斑区存在严重视网膜撕裂患者予玻璃体腔C3F8填充以更好地顶压视网膜。14例患者术中使用曲安奈德混悬液辅助玻璃体后脱离及前膜剥除。

1.2.3 观察指标 术后随访至少6个月，记录术后6个月OCT测量术眼黄斑中心凹部位视网膜厚度和结构变化，并记录矫正视力及视物变形、术后并发症等情况。

2 结果

2.1 一般情况 患者术中均未发生医源性视网膜裂孔及晶体后囊膜破裂，囊袋内一期植入后房型人工晶体。术中在剥除前膜时造成黄斑周围少许毛细血管性出血15例，术后均自行吸收；术中探查周边视网膜裂孔4例，周边视网膜发现裂孔前期视网膜变性灶3例；术中使用曲安奈德注射液14例，术中玻璃体腔使用C3F8填充3例，使用过滤空气填充2例。术后一过性眼压升高6例，压力24～37 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，经布林佐胺滴眼液、噻吗洛尔滴眼液等降眼压处理后均恢复正常；术后短期角膜轻度水肿15例，术后2～3 d消退。术后随访6个月，黄斑形态、周围血管走行一般在术后3个月趋于稳定；术后早期仅有7例视力得到了提高，另30例视力反而较术前下降，术后1个月视力开始上升，至术后3～6个月趋于稳定，除3例无提高外余视力均较术前有不同程度提高。随访末期所有患者黄斑前膜完全剥除无复发，后房型人工晶体在位情况良好，未发生黄斑囊样水肿、视网膜脱离、黄斑裂孔及黄斑前膜复发等并发症。

2.2 手术前后视力情况 术后末次随访视力提高34眼(91.9%)，其中提高2行以上27眼(73.0%)；不变3眼(8.1%)。术前存在视物变形18例，术后视物变形改善12例，视物变形消失6例；术前平均视力为(0.22±0.16)，术后末次随访为(0.43±0.17)，差异有统计学意义(t=11.467，P<0.01)。

2.3 手术前后黄斑区形态结构及视网膜厚度 术前37眼眼底镜下均可见黄斑区玻璃膜样反光，黄斑放射状皱褶形成，周围血管扭曲变形，OCT均提示黄斑区视网膜前存在一高反射光带，牵拉黄斑致变形隆起、视网膜增厚。所有患者黄斑中心凹消失，其中中心凹隆起超过视网膜平面28例，黄斑区视网膜神经上皮质存在囊腔样改变者15眼，已有浅层视网膜撕裂者2眼。术后37眼眼底镜下可见黄斑区膜样反光消失，末次随访时黄斑放射状皱褶消失，其中2眼黄斑周围血管仍扭曲明显，30眼黄斑周围血管走形基本恢复；术后37眼OCT均提示黄斑区视网膜前高反射光带消失，4眼黄斑中心凹仍隆起超过视网膜平面，27眼黄斑中心凹曲线形成，黄斑区视网膜神经上皮质存在囊腔5眼，无黄斑裂孔形成(见图1～4)。术后OCT发现黄斑区视网膜厚度均有不同程度的下降；术前黄斑区视网膜厚度为(483.05±141.94)μm，术后末次随访为(275.68±80.38)μm，差异有统计学意义(t=14.223，P<0.01)。

图1 术前OCT可见紧贴黄斑区视网膜前的一条中高反射信号带，牵拉视网膜形成皱褶和水肿，黄斑变形

Figure 1 On the preoperative OCT image,the adherent macular epiretinal membrane appeared as a moderate preretinal hyper-reflective band,which induced the formation of the retinal folds and edema and the macular distortion

图2 术后OCT表现：视网膜前中高反射信号带消失，黄斑中心凹解剖形态逐渐恢复，患者视力由术前的0.5提高到术后0.8

Figure 2 Postoperative OCT image demonstrated disappearance of moderate preretinal hyper-reflective band and showed release of macular contraction.The visual acuity was improved from 0.5 to 0.8 after surgery

图3 患者术前视力0.2，OCT提示黄斑区视网膜前一条中高反射信号带，牵拉视网膜增厚水肿，黄斑变形，黄斑区血管扭曲

Figure 3 This patient had a preoperative visual acuity of 0.2,the OCT image showed a moderate preretinal hyper-reflective was adherent to the macular.The contraction caused retinal edema and macular distortion and tortuosity of macular vessels

图4 患者术后最佳矫正视力恢复至0.8，视网膜前中高反射信号带消失，黄斑中心凹解剖形态及血管走形恢复

Figure 4 The postoperative best corrected visual acuity was improved to 0.8.The OCT image showed the disappearance of moderate preretinal hyper-reflective band,and resolution of macular anatomy and retinal vessel distribution

3 讨论

黄斑前膜保守治疗无效，目前采用玻璃体切割黄斑前膜剥除术治疗。但因玻璃体手术能加快白内障发展，玻璃体术后视力提高仍受到白内障的限制[2]。而对于老年性白内障合并IMEM，临床研究认为，黄斑前膜已造成黄斑牵拉者单行白内障手术后视力提高有限致不能完全脱残，仍需眼底病进一步治疗[3]。故合并上述疾病的患者需承受2次手术，这给老年患者的精神、经济及生理上均带来了一定的打击。故在保证手术疗效及安全性的前提下，成功施行黄斑前膜联合白内障手术意义深远。

玻璃体切割术后进行白内障手术，因失去玻璃体对晶体的支撑，术中容易发生晶体后囊膜破裂、悬韧带离断，从而增加白内障手术的难度并降低其成功率；而白内障术后进行玻璃体手术，因其后发性白内障的高发生率(60%)[4]，严重影响术野清晰，即使预先行激光后囊膜切开，在二期黄斑前膜手术中也会因周边混浊囊膜遮挡，致无法探查周边视网膜情况，而导致视网膜脱离、医源性视网膜裂孔等并发症。故白内障与玻璃体联合手术成为必要。既往白内障采用经平坦部晶状体切除或行现代白内障囊外摘除术，前者给后房型人工晶体的植入带来了困难，后者因较大的手术切口使玻璃体切割时难以维持稳定的眼内压，这使得白内障手术与玻璃体手术无法同期进行。现在白内障超声乳化技术的日趋成熟及玻璃体切割器械的改进解决了上述缺陷，既可以同期植入后房型人工晶体也不妨碍玻璃体切割术的顺利进行。本研究采取白内障超声乳化人工晶体植入术联合玻璃体切割黄斑前膜剥除术的优点：可维持稳定的眼内灌注压、手术切口小、操作不受晶体混浊或玻璃体缺如状态的干扰、术后反应轻、并发症少等。同时可一期探查周边视网膜情况，在本研究的37眼中，周边视网膜存在严重病灶共有7眼，4眼已经发生视网膜裂孔，若术中不予发现处理，则在玻璃体切割术后会发展为视网膜脱离[5]，导致潜在的医疗纠纷。本研究所有患者一期植入后房型人工晶体于囊袋，黄斑前膜完整剥除，且术后随访后房型人工晶体无移位、黄斑前膜无复发，术后视力较术前提高及术后视网膜厚度较术前降低，视物变形改善率100.0%，视觉质量得到明显提高，无严重并发症发生。由于检查手段较合理，由专人检查记录样本信息，患者随访依从性良好，本研究结果可靠，结合上述手术优势，证明该联合手术安全、有效、可行。这与国内外其他学者在合并老年性白内障的眼底疾病治疗中采取白内障超声乳化吸除玻璃体切割联合手术展示的优势是一致的[6-7]。

手术关键是黄斑前膜的完整剥除及手术精巧性；术中玻璃体腔注入曲安奈德注射液可提高手术成功率[8-9]。对于手术时机则没有统一标准，目前国内外大多数学者主张早期手术治疗以助于较好的视功能恢复[5，10]。与国内其他学者报道的病例相比，本研究患者术后早期视力恢复差，早期视力提高率低，主要原因为黄斑形态的恢复缓慢、黄斑水肿及玻璃体手术巩膜切口缝线所致的散光。本研究术前存在黄斑水肿患者达15例，术后1个月时黄斑水肿患者达23例，术后6个月黄斑水肿患者为5例；术后1个月黄斑中心凹形态显现6例，术后3个月黄斑中心凹形态显现14例，术后6个月为27例(包括中心凹形态有但较浅者)。而玻璃体手术切口产生的散光尚未做进一步的统计分析。虽早期视功能恢复缓慢，但末次随访视力提高者达91.9%，疗效满意。

综上所述，白内障超声乳化人工晶体植入术联合玻璃体切割黄斑前膜剥除术安全有效、便捷，值得临床推广。由于该手术操作时间相对延长，患者必须要有良好的手术耐受性；高龄且体质衰弱者可能单行快速的白内障超声乳化人工晶体植入术的手术综合效果优于联合手术。对于白内障黄斑前膜联合手术和分次手术的手术疗效是否存在差异，因本研究样本量相对较小、缺乏对照，需将来开展联合手术与分次手术的对照研究。

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修回日期：2014-10-20)

(本文编辑：陈素芳)

Clinical Curative Effect of Combined Surgery of Age Related Cataract Concomitant With Idiopathic Macular Membrane

JINQin-hui,XIANGZhen-yang,ZHENGYue.

DepartmentofOphthalmology,TaizhouEnzeMedicalCenter,Taizhou318050,China

Objective To explore the clinical curative effect of phacoemulsification(PEA),intraocular lens(IOL) implantation combined with pars plana vitrectomy(PPV),macular membrane(MEM) peeling on age related cataract concomitant with idiopathic epiretinal membrane(IMEM).Methods 37 patients(37 eyes) with age related cataract concomitant with IMEM admitted to Taihou Enze Medical Center from February 2012 to February 2013 were selected.The patients were given combined surgeries of PEA,IOL implantation,PPV and MEM peeling.All the patients were given follow up for at least six months.Macular thickness and morphologic changes were observed by optical coherence tomography(OCT).Postoperative best-corrected visual acuity(BCVA),interocular pressure,the severity of metamorphopsia and postoperative complications were recorded.Results Posterior chamber IOL was implanted and EME was entirely removed in all eyes(n=37) during the primary operation.The postoperative BCVA improved in 91.9%(34/37) of cases.18 cases had metamorphopsia,and it was improved in 12 cases and disappeared in 6 cases postoperatively.After a six month follow-up,the average BCVA was(0.43±0.17) postoperatively,there was a significant increase in BCVA compared with the preoperative BCVA of(0.22±0.16)(t=11.467,P<0.01).Mean macular thickness of the eyes were(483.05±141.94)μm preoperatively and(275.68±80.38)μm postoperatively,showing a statistically significant difference(t=14.223,P<0.01).No adverse reactions like retinal detachment,macular hole and MEM recurrence were found.Conclusion Combined surgery of PEA,IOL implantation and PPV,MEM peeling in the treatment of age related cataract concomitant with IMEM is safe and effective,and is worthy of clinical promotion.

Cataract；Phacoemulsification；Vitrectomy；Idiopathic macular epiretinal membranes

318050 浙江省台州市，台州恩泽医疗中心眼科部

金琴辉，318050 浙江省台州市，台州恩泽医疗中心眼科部；E-mail:jinqh@enzemed.com

R 776.1

B

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.12.018

2014-05-06；