老年心源性腹痛病因构成及误诊分析

唐爱群，余细球，谢庆平，刘慧华，罗利清

（1．深圳市罗湖区干部保健委员会办公室；2．深圳市罗湖区人民医院 消化内科，广东 深圳 518007）

随着老龄社会的到来，老年心脏疾病增多，部分患者表现不典型，可首先表现为腹痛、恶心和呕吐等消化道疾病症状，容易被误诊为急性胃肠炎,急性胆囊炎等[1]。为总结老年心源性腹痛患者临床特点及误诊情况，本文收集经我院收治的老年心源性腹痛患者31例临床资料，对患者资料进行统计学分析，现报告如下。

临床资料 回顾性分析2003年1月-2013年12月我院门诊以急性腹痛为主诉收入院最后确诊心源性腹痛老年患者31例，其中男19例，女12例。年龄60～89岁，平均年龄68.4岁。伴随疾病，在31例中有16例伴随有冠心病、高血压、动脉粥样硬化、房颤等心脏病史；7例伴有糖尿病史，5例伴有肺部疾病如慢性阻塞性肺病史，4例既往有消化道疾病病史如肝硬化、消化性溃疡、慢性胃肠炎等。有手术史2例，其中腹部有手术史1例，心脏支架置入1例。部分病例伴随2种或3种疾病。

临床表现：所有患者均有腹痛，以上腹痛为主，主要为剑突下及右上腹、左上腹疼痛，呈持续性，部分呈隐疼，多为绞痛，可放射至后背。5例为脐周疼痛。24例出现反复恶心呕吐，同时伴心慌、胸闷，出冷汗。胸痛9例，4例肺部听诊有湿性罗音8例窦性心动过缓，10例窦性心动过速,7例频发室性早搏，5例血压下降，18例血氧降低，1例肝脏大、腹水征阳性。4例下肢水肿。

误诊确诊疾病：患者收入院诊治后，病情未好转或继续进展甚至加剧，经进一步检查，最终确诊、治疗与入院拟诊、治疗均不一致者为误诊病例。具体如附表。

讨 论 心源性腹痛是指由心脏疾病引起的腹痛[2]。老年腹痛病人往往伴随疾病多，病因复杂，多涉及心脏疾病，出血心源性腹痛，发病急、变化快、病情重，如诊疗不当或不及时，常可导致严重后果[3]。有关心源性腹痛的发生机制，绝大部分资料表明，心肌缺血梗死、缺氧引起心内代谢产物聚积过多、坏死心肌刺激和心排血量降低至组织灌注不足等有关，刺激心内感觉纤维，特别是迷走神经，以及在投射过程中，大脑皮质的/错位产生上腹痛，还有可能是心脏的感觉神经不仅限于两侧交感干颈上、中、下交感神经节，胸1～4或胸5神经节，尚有一部分分布在其它交感神经节所致[4]。

附表 病因误诊确诊情况

本文回顾性分析近十年来我院门诊以急性腹痛为主诉收入院最后确诊心源性腹痛老年患者31例，发现误诊率高达54.8%（18/31）。可能原因有⑴心源性腹痛是一种牵涉痛，老年患者反应能力差、对疾病症状反映、感受不够准确，过于关注腹部牵涉痛表现；⑵接诊医师对老年人心源性腹痛重视不够，临床思维过于局限于消化系统疾病，缺乏对疾病的全面观察与思考，不注重患者既往心脏疾患基础病史。该组患者高达51.6%（16/31）的老年人伴随有心血管病，另外有38.7%（12/31）合并慢性肺部疾病、糖尿病等，这些疾患亦容易导致心脏功能受损；⑶临床医师对体格检查不够详细认真，部分患者早期即有心律失常、肺部杂音、心脏杂音、肝大、下肢水肿等这些体征，从体征上也需要与心脏疾病鉴别。其次，部分患者心电图出现心肌缺血、心律失常，胸片表现肺水肿等，提示接诊医师通过常见基础检查手段心电图、胸片即可协助鉴别诊断[5]。

从老年心源性腹痛病因构成分析显示，18例误诊病例中确诊急性心肌梗死11例。据文献报道约有8%的心肌梗死患者，在早期可表现为突发上腹部剧痛，伴有恶心呕吐，局部可有或无压痛，容易误诊为胃及十二指肠溃疡急性穿孔、急性胆囊炎等。尤其多见于下壁心肌梗死患者。因迷走神经传入纤维感觉器几乎均位于心脏下壁的表面，当心肌缺血、缺氧时刺激迷走神经，产生腹痛[6]。其中2例系腹痛、上消化道大出血后因缺血缺氧诱发急性心肌梗死。确诊心绞痛9例。心绞痛时冠状动脉血流量减少，心肌缺血、缺氧，心肌内的代谢产物积聚过多，比如乳酸等，刺激心脏内自主神经的传入神经末梢，产生疼痛的感觉，表现为上腹部疼痛，往往会表现出与活动相关，休息可以缓解，少数会表现静息性上腹痛，很容易误诊为急性胃肠炎。扩张性心肌病4例、急性心肌炎2例、急性心包炎3例。这些患者出现心源性腹痛机制可能与这些患者常伴随右心功能不全、肝脾淤血性肿大，刺激包膜紧张引起右上腹疼痛不适。胃肠血管瘀血而出现恶心、呕吐。主动脉夹层瘤2例，均有高血压病史。夹层动脉瘤时影响腹腔脏器的供血，刺激相应的交感神经，出现酷似急腹症表现时影响腹腔脏器的供血，刺激相应的交感神经，出现酷似急腹症。持续性的撕裂样疼痛为本病特征性的症状，超过90%的患者有突发剧烈而持续且不能耐受的疼痛。疼痛以胸痛多见，也可有腰背痛以及腹痛等表现，可放射到下肢。常被误诊为急性胃穿孔、急性胰腺炎，应引起重视。双侧桡动脉或足背动脉搏动不一致，一侧搏动明显减弱或消失，双侧肢体血压相差10mmHg以上是本病的特征性表现。

研究显示，老年腹痛患者到急诊就诊，其中至少50%需住院治疗，约30%最终接受手术治疗；而近40%急症就诊的老年患者被误诊，其中10%最终死亡[7]。老年人心源性腹痛有其特点，极易误诊为急性胆囊炎、急性胃肠炎、肝硬化、肠炎、急性胰腺炎等。心源性腹痛病因构成较多，部分疾病表现不典型，极易发生误诊漏诊，内科医师应注意认识老年心源性腹痛患者的临床特点，提高其诊治水平。老年患者如果发生剧烈持续的腹痛，一定不要忽视，尤其是合并有心脑血管疾病的，建议及时到医院就诊检查，同时，临床接诊医师对于老年腹痛患者切忌先入为主、局限于消化内科疾病的诊断思路，要常规进行心电图、胸片、血生化、肌钙蛋白检查。依靠认真、系统、有序的全面体格检查及相关器械检查，动态观察病情变化，大多疾病可以预防误诊。

［1］李世拥．老年急腹症的特点与治疗对策[J]．临床外科杂志，2005，13(12)：747-748．

［2］倪淑静，汪志青．急性心源性腹痛的观察及护理[J]．解放军护理杂志，2011，28(3B)：48-49.

［3］LYON C,CLARK DC.Diagnosis of acute abdominal pain in elder patients[J]．Am Fam Physician,2006,74(9):1573-1544.

［4］董承琅，陶寿淇，陈灏珠．实用心脏病学[M]．第3版.上海：上海科学技术出版社，1993:917-921.

［5］刘兵．心源性腹痛49例误诊分析[J]．中国社区医师，2005,21(21):46-47.

［6］刘志勇．急性心源性胸痛48例误诊分析[J]．河南医药信息，2001,9(7):29.

［7］董立军．急性腹痛的诊断思路[J]．诊断学理论与实践，2008,3(7)：241-244．