36例胰腺假性囊肿个体化诊治回顾分析

孙成厚

（宣威市第一人民医院，云南 宣威 655400）

胰腺假性囊肿（pancreatic pseudocyst，PPC）是急性胰腺炎引起继发性感染后形成，即使积极治疗，死亡率仍大于10%[1]。近年来，新技术的应用丰富了其诊断和治疗的选择，但如何选择合理的检查手段，确定恰当的治疗时机并采取合适的治疗方案，常常使临床医生陷入困惑之中，为探讨该病的诊治规范，笔者对本院2009-2013年收治36例胰腺假性囊肿患者的临床诊治资料进行回顾性分析总结，现报告如下。

临床资料 回顾性分析我院于2009年1月－2013年6月收治的胰腺炎合并胰腺囊肿的患者36例，男20例，女16例，年龄24~69岁，平均年龄（33.5±24.0） 岁。多为急性重症胰腺炎收住，治愈后4～6周影像学检查发现胰腺假性囊肿形成，而施行个体化处理。其中19例采用囊肿空肠Roux-en-Y吻合术，4例行胰腺-胃后壁吻合，2例行胰体尾切除术，1例行胰十二指肠切除术，3例行囊肿外引流（二期行空肠Roux-en-Y吻合术），7例保守治疗，其中2例无效再行手术治疗。

一期手术组多为重症坏死胰腺炎，发病后4～6周B超或CT时提示出现假性胰腺囊肿形成，治愈后4～8周复查CT检查示囊壁形成完整，囊肿直径>5cm，平均直径8.1cm（7.5～18cm）。10例患者一般情况差，营养不佳，估计难以耐受吻合术式，3例有明显消化道压迫症状，先行囊肿外引流，7例直接保守治疗2～4周，其中2例囊肿无法消退，1例出现囊内感染并发症均行手术治疗。两组选入病例囊肿直径均>5cm。

治疗方法：根据患者情况对36例患者行保守治疗或手术治疗，符合下列情况者予以手术治疗：①囊肿直径＞5cm且临床症状明显；②经4～8周以上观察不见囊肿缩小；③伴有胰管结石，胆胰管梗阻等；④一期能耐受相关术式者。手术方式包括囊肿空肠Roux-en-Y型吻合、囊肿及胰体尾切除、胰头十二指肠切除、囊肿外引流及囊肿胃吻合。本组患者中行一期手术治疗者26例，3例先行外引流，7例患者给予保守治疗，5例有效，2例二期手术。

结 果 一期手术治疗者，胆肠吻合术式有效率（治愈+好转） 89%，死亡2例。胰腺-胃吻合术式2例治愈，2例好转，但远期仍有胃动力障碍、电解质紊乱等。1例胰腺十二指肠切除术者治愈。2例胰腺体尾+囊肿切除者均治愈。3例一期外引流+保守治疗，二期手术效果良好。保守治疗患者中观察期间临床症状减轻、囊肿明显缩小5例（71.4%），无效2例（26.7%），二期行手术治疗，效果满意。术式及治疗效果见附表。

讨 论 胰腺囊肿有时缺乏典型临床表现，不容易判断。在实际临床工作中，经常见急性重症坏死型胰腺炎在亚急性期-慢性期可有影像学提示，囊肿形成可能，通常报道认为；胰腺囊肿常在胰腺炎发生后4～6周内形成，是脓性物质在局部聚集形成，且在胰周可有少量组织坏死出现[2]。对于重症急性胰腺炎患者，恢复期是否出现症状反复，腹痛腹胀、恶心呕吐、寒战高热及白细胞计数升高时，临床医生应及时联想到合并有胰腺囊肿出现。B超或腹部CT均有诊断价值，囊肿的影像学特点：CT平扫加增强扫描显示囊肿位于网膜囊内，有完整的壁形成，囊肿壁较厚，厚度应>3mm；囊肿大小为直径>6cm，囊内容物密度均匀且液化明显，增强扫描囊内容物无明显强化。若囊肿治愈后4～8周仍无明显变化，以往的随访观察表明，该类囊肿难以自行吸收。

但应该注意，防止胰腺假性囊肿的产生，首要是治愈胰腺炎，若治疗过程不顺利，患者配合不佳，出现胰腺炎反复，则囊肿形成难以避免或保守治疗囊肿往往无效。对于囊肿较小患者，一般均可以采取保守治疗，本研究中未纳入囊肿直径<5cm者。对于较大囊肿，常用方法有B超或CT引导下穿刺引流、内镜下胃囊肿引流术、手术引流（内引流或外引流） 等[3]。一期手术是首选治疗方案，传统认为手术时机一般为囊肿形成后12～24周，待囊肿壁充分形成后进行内引流术，但在等待过程中，部分患者难以有消化道压迫症状，进食困难，营养不良，另一部分长期忍受腹痛、腹胀，腰背部疼痛等，期间囊肿仍会进展，并可能出现囊肿破裂、囊肿感染或脓肿形成等并发症，需急诊手术，增加了手术的危险性。

笔者所在医院对坏死性胰腺炎早期（4～8周）形成的假性囊肿患者进行评估，符合一期手术者选择适当术式，包括胆肠Roux-Y内引流术，胰腺-胃吻合术、胰腺体尾（合并囊肿切除术），胰十二指肠切除术，总体有效率良好。早期组的平均住院时间、住院费用、急诊手术率、吻合口漏的发生率均较满意。7例患者行内科保守治疗，临床症状好转、囊肿缩小5例。2例囊肿改变不明显，二期患者一般情况较好，耐受手术佳，内引流术式效果满意。对一期不能耐受手术，且囊肿表浅且无分隔者，或有明显症状，腹痛、腹胀，压迫消化道不能恢复饮食者，行B超引导下经皮囊肿穿刺置管外引流，能迅速改善症状，为二期手术创造条件，本组1例囊肿经外引流，完全治愈。

附表 36例胰腺脓肿患者治疗方法和结果

我们认为，手术内引流仍是彻底治愈囊肿的最佳方案，且外科手术较非手术治疗显著优点是可获取囊壁组织并行病理学检查以明确诊断[3]。本组总体有效率较高，而其中胆肠Roux-Y吻合为常用术式，适用于各部位囊肿，引流效果良好，并发症少，本组一期采用该术式者19例，治愈13例，好转4例。囊肿位置高时可以行囊肿胃吻合术，但术后注意调整胃肠动力及保持电解质平衡。对于胰头部囊肿、体尾部多发囊肿，即便选择内引流也不会引流完全彻底，可考虑胰体尾切除或胰十二指肠切除。囊肿外引流对于病情较急，囊肿有继发感染或脓肿出现且全身症状较差的患者较为适用，大部分患者可望获得一期缓解，争取二期手术治愈。

急性重症胰腺炎合并假性囊肿的诊治，首要在于胰腺炎的有效治疗，防止胰周感染出现，适时穿刺引流及保证引流的有效性，是防止出现假性囊肿的有效手段。同时对于患者恢复期出现反常的临床表现，则应该高度警惕假性囊肿的形成，通过早期预防、早期发现、个体户治疗措施才能对胰腺炎并胰腺囊肿做到最有效的处理。

［1］孙备，程卓鑫，姜洪池．对重症急性胰腺炎引流治疗的几点认识[J]．中国实用外科杂志，2009，29(11):907-909．

［2］区金锐，侯宝华．胰腺囊肿分类及治疗进展[J]．中国实用外科杂志，2008，28(5):410-412．

［3］ELLISCT,BARBOURJR,SHARY TM,et al.Pancreatic cyst:pseudocystor neoplasm?Pitfalls in endoscopic retrograde cholangiopancreatography diagnosis[J]．Am Surg,2010,76(7):725-730.