腹腔镜在肝脏外伤中的诊断和治疗应用临床研究

王若天，张耀文，于海东，李汝红

（昆明市延安医院 普外一科，云南 昆明 650051）

肝脏外伤占腹部外伤的15%～20%[1]，是较为常见一种腹部外伤。虽然B超和CT技术的发展，肝外伤的诊断水平有了显著提高，但仍有一定的漏诊，腹腔镜技术则为肝外伤创造了一个新的诊断和治疗平台。腹腔镜技术直接应用于闭合性腹部外伤诊断，创伤小，同时还能进行治疗，避免了不必要的剖腹探查和长时间观察延误病情，术后恢复快，并发症大大减少[2]。对2011年1月-2015年1月来我院诊治的59例肝外伤患者入院资料进行分析，报道如下。

资料与方法 一、一般资料 对来我院诊治的59例患者资料等进行分析，将其分为2组。实验组有30例，其中男21例，女9例，患者年龄为23～67岁，平均年龄为（34±1.2） 岁；对照组有29例，其中男19例，女10例，患者年龄为30～63岁，平均年龄为（36.7±0.8）岁，详见表1。临床症状：59例患者均有不同程度的腹痛，血压降低，脉搏增快，术前均常规行B超，CT检查。

二、诊断标准 59例患者结合病史，临床表现，腹部B超，CT等检查诊断为肝脏破裂，并进行肝损伤程度分级。肝损伤程度按美国创伤外科协会（AAST） 标准分级[3]：其中Ⅰ级16例，Ⅱ级25级，Ⅲ级18例。致伤原因：车祸21例，坠落伤17例，撞伤14例，刀刺伤7例。其中合并其他脏器损伤21例，其中胸外伤10例，肠破裂5例，肾损伤3例，四肢骨折3例。

三、入选标准 ⑴神志清晰，无严重多发伤；⑵腹膜炎体征不严重；⑶临床表现、B超、CT等检查考虑肝外伤为Ⅰ～Ⅲ级；⑷人院时血液动力学稳定；

四、排除标准 ⑴入院时已休克；⑵血常规提示血红蛋白无明显下降或B超动态观察肝脏血肿无明显变化，经保守治疗痊愈；⑶临床表现、B超、CT检查考虑肝外伤为Ⅳ～Ⅵ级。

五、方法 实验组采用腹腔镜诊治，具体方法如下：患者均采用气管内插管全身麻醉，术前常规胃肠减压，手术前2h使用抗生素治疗。碘伏消毒铺无菌巾单。30例均在脐部打孔建立人工气腹，维持气腹压力在10mmHg。先经脐部戳孔穿刺1cm Trocar，置入相应直径的腹腔镜探查腹腔，再结合探查的伤情选择Trocar数量和位置。观察有无积血、消化道内容物，依次探查肝脏、脾脏、胆囊、胃、小肠、阑尾、结肠、网膜、后腹膜、胰腺周围、十二指肠、子宫附件、膈顶等。根据裂口大小、深度及位置的不同，分别采用单纯电凝止血、电凝辅以生物蛋白胶或止血纱布加明胶海绵填压止血及采用肝缝线间断缝合辅以生物蛋白胶止血；术毕放置引流。对照组：肋缘下做斜切口，依次切开入腹，进腹后迅速找到肝破裂出血处，清除凝血块及失活的肝组织，褥式缝合法处理肝创面活动性出血，肝针线间断缝合对拢两侧裂伤创面，如仍有渗血，则辅以生物蛋白胶或填塞明胶海绵，术毕放置引流。观察指标对比两组患者手术情况（手术时间、术中出血量）、术后恢复情况（转氨酶变化情况、肛门排气时间、术后拔管时间、住院时间） 及术后并发症（胆漏、再出血、切口感染、胸腔积液、肺部感染等）。

表1 2组一般资料比较

六、统计学处理 处理采用SPSS13.0软件进行统计分析，计数资料采用χ2检验，计量资料采用均数±标准差(±s)，2组间均数比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

结 果 2组患者均顺利完成手术。手术时间、术中出血量、住院天数2组相比差异均有统计学意义（P<0.05） 见表2。术后恢复情况2组患者术后经保肝治疗后转氨酶均于术后第6d明显下降；2组患者术后转氨酶变化情况差异无统计学意义（P>0.05），肛门排气时间、术后拔管时间2组相比差异均有统计学意义（P<0.05） 见表3。

讨 论 闭合性腹部外伤是普外科医生经常遇见的急腹症，因涉及腹腔脏器多、范围广、发展迅速，多需手术治疗，许多常规检查如B超，CT，腹腔穿刺常不能提供有效证据，即使经验丰富的外科医师遇到此类患者也感到棘手。过分积极的手术探查增加患者的痛苦、副损伤、阴性探查风险，过分保守的处理有时会延误病情[4]，失去最佳的治疗时机，造成无法挽回的后果。

表2 实验组和对照组患者各项临床指标对比分析表

表3 2组患者术后恢复比较

肝脏是人体内最大的实质器官，血运丰富，其结构与功能复杂，由于影象学B超和CT很难将肝脏外伤进行准确分级的，而腹腔出血的速度和量以及循环稳定性最能直接反映肝损伤的程度[5]。腹腔镜直视下可清楚观察腹腔出血的速度和量，对肝损伤程度作出正确的诊断，从而准确分级和采取正确的处理方法，并巨可以了解有无合并腹腔内其他脏器损伤，可避免了误诊和诊断性剖腹探查率。现代腹腔镜外科技术为外科医生及早诊断损伤脏器、了解损伤程度、直接实施治疗或决定治疗方案等方面提供了一项有力的工具。

腹腔镜能够观察到患者腹部较小的病灶，并且在腹腔镜辅助下进行损伤处理，能够避免对其他组织损伤，治疗效果较好。本次研究中，受伤至就诊时问、转氨酶变化情况、引流量等方面两组无显著差异，表明腹腔镜治疗闭合性肝外伤与受伤时间的长短、无特殊要求。

对有适应症的肝外伤患者，腹腔镜诊治具有以下优势，具体如下：⑴手术视野清晰[6]；⑵创伤小。利用腹腔镜手术能减少治疗过程中对于其他脏器的损伤、刺激，减少对病灶周围其他组织的损伤；⑶可快速、有效凝固部分闭合性肝外伤的活动性出血，止血效果确切；⑷患者康复快，可减少住时间及住院费用，符合我国医疗改革政策；⑸相对开腹手术造成的较大切口，最大程度上减小了术后疤痕带来的心理影响，并在一定程度上减轻了术后疼痛。本次研究中，实验组（65.3±22.1）min手术完毕、术中出血量为（10.2±5.6）ml、治疗后（5.1±0.7）d后出院，低于对照组（P＜0.05）。

腹部外伤患者使用腹腔镜诊断时不能完全依赖于腹腔镜，使用腹腔镜诊断时应该把握疾病的适应证，不能一味依赖于腹腔镜。腹腔镜缝合术操作要求较高，精湛的手术技巧及丰富的临床经验、应变能力是手术成功的必要条件。同时腹腔镜治疗肝外伤以安全为原则，处理困难者立即中转开腹是明智的选择[7]。

作者认为：⑴术者要有扎实的开腹手术技术和较丰富的腹腔镜手术经验；⑵腹腔镜技术并非适用于所有病例，位于I，Ⅶ，Ⅷ段的肝脏外伤是腹腔镜手术的相对禁忌证[8]。I，Ⅶ，Ⅷ肝段位于肝脏膈面、深面，腹腔镜下显露困难，且这些部位毗邻腔静脉窝及肝静脉主要分支，一旦损伤大血管，有可能发生气体栓塞；⑶腹腔镜探查对于腹腔其他隐匿部位的损伤也易发生遗漏，如胃后壁（尤其是靠近贲门处），结肠、十二指肠的腹膜后部分，小肠和结肠与系膜连接处，肠系膜两层间的损伤，小网膜囊和胰腺的损伤，腹膜后肾、输尿管等。因此，术前应进行B超，CT等影像学检查，以防手术漏诊；⑷严格掌握手术适应证：非膈顶部肝外伤Ⅳ级以下；神志清楚，伤情简单，无严重多发伤；腹痛不剧烈，腹膜炎体征不严重；临床表现、B超，CT检查考虑肝外伤为I～Ⅲ级；血液动力学稳定。禁忌证：血液动力学不稳定；体克、心肺功能障碍、考虑合并有肺部损伤不能耐受长时间手术；腹部曾有2次以上手术，考虑腹腔粘连严重；⑸腹腔镜治疗肝外伤时也应常规行腹腔引流；肝外伤在止血、缝合后，创面常有渗血和胆漏，行腹腔引流能观察有无再出血及胆漏；⑹对于I级肝外伤由于肝创面较大，多数以镜下间断缝合为主。若同时合并腹腔内其他部位损伤可在腹腔镜下一并处理。实验组探查发现5例子合并肠破裂，行腹腔镜下的肠修补术。对于术中发现肝创面较大，视野不清或无法暴露，镜下出血难控制者，应立即中转开腹手术。本组9例I~Ⅲ级因肝损伤出血迅猛而中转开腹。

目前腹腔镜技术已经能够完成绝大多数传统外科可以开展的手术，正确掌握腹腔镜手术的适应证，熟练掌握腹腔镜技术，腹腔镜在诊断和治疗肝脏外伤中具有较高的安全性、并发症少、康复快，既能快速准确判断肝损伤的严重程度，为救治患者选择手术方式争取时间，又能避免不必要的剖腹探查和延误手术时机，减少患者痛苦。

［1］吴在德，吴肇汉，主编．外科学[M]．第7版．北京:人民卫生出版社,2008:405-406.

［2］陶凯雄，蔡明．腹腔镜微创外科技术在腹部外伤中的应用[J]．临床外科杂志,2009,17(12):813-814.

［3］MORR EE,COGILL TH,JURKOVICH GJ,et al.0rgan injury scaling:spleen:liver(1994 revision)[J]．JTruma,1995,38(3):323-324.

［4］郭军．腹腔镜在闭合性腹部外伤诊治中的应用[J]．齐齐哈尔医学院学报,2010,31(20):3224-3225.

［5］董家鸿，王槐志．肝外伤治疗的新观念[J]．临床外科杂志,2005,l3(6):38l-383.

［6］GOURGIOTISS,VOUGASV,GERMANOSS,et al.Operative and nonoperative management of blunt hepatic trauma in adults a single center report[J]．Hepatobiliary Pancreat Surg,2007,1(4):387-391.

［7］邢建桥，陈域，付京，等．腹腔镜在腹部外伤诊治中的作用[J]．中国普外基础与临床杂志,2011,18(7):761-763.

［8］牟一平，严加费．肝脏良性病变的腹腔镜手术治疗[J]．肝胆外科杂志,2008,16(5),321-323.