预防非计划拔管保护工具在谵妄躁动患者的应用

陆晓燕 王玉宇 王芳

(苏州大学附属第一医院 急诊ICU，江苏 苏州 215000)



预防非计划拔管保护工具在谵妄躁动患者的应用

陆晓燕 王玉宇 王芳

(苏州大学附属第一医院 急诊ICU，江苏 苏州 215000)

非计划拔管； 谵妄； 护理

Unplanned extubation； Delirium； Nursing

非计划性拔管的患者绝大部分为谵妄躁动患者[1]。非计划拔管(Unplanned Extubation，UEX)是指不被期望的拔管,分医务人员操作过程中发生的意外拔管和病人自己拔管两种。据统计,ICU 非计划拔管的发生率为3 %～14 %,再插管率为31%～74 %[2]。意外拔管后需要重新置管的患者病死率达25%，既增加患者痛苦，延长住院天数，又使患者的医疗费用增加[3]，给医疗纠纷留下隐患，同时也增加医护人员的工作量。为了预防UEX发生，杜绝拔管对患者造成的意外伤害，提高医护人员的工作效率，我们设计并制作了防非计划拔管保护工具，在护理安全管理方面取得良好效果。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2013年9月-2014年2月收住我院ICU的患者80例，镇静躁动评分[1](Sedation-Agitation Scale,SAS)>5分，ICU精神错乱评估法(CAM-ICU)[1]有特征1和2，或特征3、或特征4为研究对象，且患者置入导管数在2根以上。随机分为实验组和对照组各40例，两组患者年龄、性别、疾病种类、营养状况等差异均无统计学意义，具有可比性。

镇静躁动评分(Sedation-Agitation Scale,SAS)：分为7 个等级描述患者行为。7 分为危险躁动:拉拽气管内插管，试图拔除各种导管，翻越床栏，攻击医务人员，在床上辗转挣扎；6 分为非常躁动:需要保护束缚，并反复语言提示劝阻，咬气管插管；5 分为躁动:焦虑或身体躁动，经语言提示劝阻安静；4 分为安静合作:安静容易嗜睡,服从指令；3 分为镇静:嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令，但又迅即入睡；2 分为非常镇静:对驱体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动；1 分为不能唤醒：对恶性刺激无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令。

ICU精神错乱评估法(CAM-ICU)[1]包括：(1)精神状态突然改变或起伏不定。(2)注意力散漫。(3)思维紊乱。(4)意识程度的改变(完全清醒以外的任何意识状态，如：惊醒、嗜睡、昏睡或昏迷)。

1.2 方法

1.2.1 制作 实用新型防非计划拔管保护工具包括工具本体和棉绳，由大小为35 cm×40 cm的软玻璃卷成筒状制作而成。保护工具将患者的手全部套在工具的空间内，工具表面附有大小不等的孔，主要作用为透气、固定、调节松紧。四边毛边均抛光处理。可根据患者手臂大小制成大、中、小三种型号产品。见图1。

注：1～6为调节手腕部位的松紧孔；7～10为棉绳固定孔；A和B为约束带绳加强固定孔；C为透气孔

图1 非计划拔管保护工具示意图

1.2.2 使用方法 (1)实验组：采用约束带及实用新型防拔管保护工具，先用约束带在患者手腕部进行约束。将工具平铺于约束带下方，根据患者手腕部大小卷成筒状，工具开口方向位于手部外侧，内侧面平整。手腕部的松紧孔上下对孔，并用约束带绳由里向外穿出打双结，紧密固定。穿出后的约束带绳一根反向经一端加强固定孔由外向里，再经另一端加强固定孔由里向外穿出，与另一根约束带绳打双结，紧密固定。将肢体置于功能位后，约束带绳系于床沿。(2)对照组：采用普通布制约束带约束病人的手腕部。

1.3 观察指标 观察两组各导管的非计划拔管率。

2 结果

两组患者拔管率比较 见表1。

表1 两组患者拔管率比较 例(%)

*因临床样本量较少，故统计学上无明显差异

从两组患者拔管率的情况分析，经口气管插管、深静脉置管、胃管的拔管发生率差异有统计学意义，而空肠管、腹腔引流管、胸腔引流管因临床样本量少，导致拔管率在统计学上无差异，但结果上观察组的拔管率明显下降。

3 讨论

3.1 实用新型防拔管保护工具应用结果 为了防止意外拔管发生，临床上采用传统的绷带和加棉垫捆绑患者四肢来约束患者，但时间一长，患者用力牵扯，绷带往往被扭拉成条索状，极度烦躁者还会自拔各种导管，甚至挣断约束带，而发生不同程度的护理不良事件[6]。我们在传统约束基础上增加保护工具，使其拔管率降低至0，并且能防止各种类型管道意外拔出，真正起到安全、有效地预防非计划拔管。

3.2 实用新型防拔管保护工具应用特征 本工具作为隔断，将手与管道隔开，适用于预防各类型导管意外拔出。患者手指可以在工具内随意伸展和握拳，不会因手指活动而意外拔出管道。普通布制约束带可部分限制肢体的活动度和活动量，但不能限制手指的活动，当管道随身体移至手边或约束带固定不当，移位失去约束作用时，或者上半身自行抬起将头部移到手的部位，病人仍有意外拔管的可能。其次，本工具设计结构简单，方便给病人配带，固定后不易滑脱，不会因病人拒绝佩戴而使手握紧后难配戴，大大降低了护理人员的劳动强度。因应用软质玻璃制作而成，其透明，便于临床护理人员对患者皮肤、静脉穿刺部位的观察和操作，方便清洁手卫生。一般棉制约束手套不透明，不易直接观察患者皮肤情况。另外，本工具自制透气孔，透气性强，使用中无需在床栏边固定过紧，可给予患者适当活动度，安置肢体于功能位。该工具材质柔软，无毒耐用，清洗消毒方便，成本低。

3.3 注意事项 (1)评估患者烦躁谵妄程度，对有拔管倾向或曾有拔管行为的病人给予预防性约束四肢，保护管道。约束前，向患者和家属解释约束的目的和意义，并请家属签署知情同意书，重症监护单上及时准确地记录患者的病情，包括保护性约束的原因、约束时间、约束部位、皮肤及肢体血液循环状况，约束后患者的皮肤及变化情况和解除约束的时间等。(2)约束松紧度以能容纳1～2根手指为宜，并经常检查其有效性和安全性。(3)躁动患者作为护理床边交接班的重点对象，首先要检查患者全身及四肢的皮肤情况，其次评估患者躁动程度有无改善，最后检查护理措施是否有效，并在监护记录上详细记录。(4)加强护理人员对保护工具知识的学习与培训，同时要密切观察病情，及时评估患者的意识状态，争取尽早判断患者有拔管动机并采取相应的护理措施，避免因评估不到位造成护理措施不及时，导致患者非计划拔管的发生。

[1] Ayman K Ron B.Clandio M.Unplanned extubation in the ICU：Impact on outcome and nu～ing workload[J].Annals of Thouacic Medicine，2006，1(2)：71-75.

[2] Bambi S.Accidental extubation in intensive care units:What implications for nursing care[J].Assist Inferm Ric,2004,23(1):36-47.

[3] Carrion MI，AgusoD，MarcosM.气管内插管，胃管和中心静脉导管的意外拔除[J].世界医学杂志，2000，4(8)：9-12.

[4] Jacobi J,Fraser G L,Coursin D B,et al.Clinical Practice Guidelines for the Sustained Use of Sedatives and Anal-gesics in the Critically Ill Adult[J].Crit Care Med,2002,30(1):119-141.

[5] Ely EW，Inouye SK，Bernard GR，et al.Delirium inmechanically ventilated patients：validity and reliability of theconfusion assessment method for the intensive care unit[J].JAMA，2001，286(21)：2703-2710.

[6] 谢莉.一次性安全手套的研制及临床应用[J].中华神经外科疾病研究杂志，2002，1(3)：274.

陆晓燕(1984-)，女，本科，主管护师，从事重症监护室护理工作

R472

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1002-6975(2015)05-0474-02

2014-07-07)