中低流量中深度血液稀释小儿体外循环管理

唐文帅，钟前进，廖祥丽，胡义杰，雷 钧，陈 静，白 雪

(第三军医大学大坪医院野战外科研究所心血管外科，重庆 400042)



中低流量中深度血液稀释小儿体外循环管理

唐文帅，钟前进△，廖祥丽，胡义杰，雷 钧，陈 静，白 雪

(第三军医大学大坪医院野战外科研究所心血管外科，重庆 400042)

目的 探讨中低流量中深度血液稀释小儿体外循环(ECC)管理临床经验。方法 回顾性分析该院2013年5～7月27例心脏病患儿采用中低流量中深度血液稀释的ECC管理策略，探讨其ECC管理经验。结果 27例患儿ECC时间平均为(88.70±48.90)min，主动脉阻断时间平均为(58.10±34.50)，ECC术中超滤量平均为(243.70±115.80)mL，术后拔出气管插管时间平均为(20.60±17.70)h，输血量平均为(1.34±0.62)U。27例患儿均痊愈出院。结论 在小儿ECC中采用中低流量中深度血液稀释ECC管理策略，是对传统观念的补充，但尚需进一步的机制研究和多中心、大样本量的支持。

儿童；体外循环；中低流量；血液稀释

近年来，输血的不利影响(血源性传染病、输血并发症等)[1]，引起越来越多的医务人员、患者及其家属的关注，如何尽可能在心血管围术期减少库血的使用量已成为提高手术质量和医院管理水平的重要标准。婴幼儿自身血容量相对较小，导致其在围体外循环(extracoporeal circulation，ECC)期对血制品需求量相对较多，在预充时适当减少红细胞预充及ECC过程中适当低的流量，既能确保心脏手术顺利完成，也有望总体上降低库存血液的使用量。既往认为小儿心脏手术其ECC过程应采用高流量灌注、中度血液稀释。这势必会增加ECC预充量，加大血液稀释，增加ECC过程的用血量。以期减少围术期血液制品用量，本院心脏外科在保证ECC安全的基础上运用新的灌注理念，采用中低温(26～31 ℃)中低流量(1.80～2.20 L·m-2·min-1)及适当增大血液稀释度(中深度血液稀释，红细胞压积为0.15～0.20)ECC管理策略，以减少ECC过程中用血量。本院在2013年5～7月，对27例心脏病患儿采用了低流量中深度血液稀释ECC管理方式，现就其ECC管理报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本院2013年5～7月收治的心脏病患儿27例，其中男14 例，女13例；年龄4月至4岁，平均(2.08±1.02)岁；体质量 6～15 kg，平均(10.20±2.00)kg。27例患儿中房间隔缺损(ASD)5例，室间隔缺损(VSD)13例，VSD合并动脉导管未闭(PDA)3例，ASD合并肺动脉瓣狭窄(PS)2例，ASD合并PDA 1例，法洛四联症(TOF)3例。

1.2 方法 27例患儿采用静脉吸入复合全麻，均行心内直视手术。使用StockertⅢ人工心肺机，全部采用Terumo-05型膜式氧合器，Dideco婴幼儿型超滤器行常规超滤或改良超滤技术，均使用上腔静脉连续血氧饱和度监测。预充策略采用低预充(300～400 mL,)的小型化ECC策略，预充液采用勃脉力-A，加入适量库存少浆红细胞，保持ECC过程中血细胞比容(Hct)为0.16～0.22。另外加入人工胶体羟乙基淀粉(万汶)50～100 mL、乌司他丁2万U/kg，以及地塞米松、甘露醇及碳酸氢钠等，维持胶体渗透压15 mm Hg左右。ECC过程中温度控制在28～31 ℃，平均动脉压控制在30～50 mm Hg，流量采用1.80～2.20 L·m-2·min-1)。两组患者均采用控制性复温技术，水温温差控制在5 ℃左右，最高水温36.70 ℃，当复温过程中上腔静脉氧饱和度小于50%时，需适当提高流量，停止复温偿还氧债，待上腔静脉氧饱和度大于50%后方可复温。停ECC前鼻咽温度为36 ℃左右，肛温为34 ℃左右。

2 结 果

27例患儿ECC时间平均为(88.70±48.90)min，主动脉阻断时间平均为(58.10±34.50)，ECC术中超滤量平均为(243.70±115.80)mL，术后拔出气管插管时间平均为(20.60±17.70)h，输血量平均为(1.34±0.62)U，术前Hct、停机前及回ICU后Hct，见表1。全组患者顺利安返ICU，术后病情平稳，无神经系统及重要脏器并发症，27例患儿均痊愈出院。

表1 ECC术中术后相关指标

3 讨 论

3.1 设备与耗材 采用性能良好的ECC设备及耗材，如膜式氧合器、精密的人工心肺机、选用组织相容性好的管道等，能有效地减轻ECC过程中引起的机体炎症反应[2]，如激活血浆蛋白水解系统(凝血、纤溶、补体活化、激肽释放酶-激肽系统和接触系统)及细胞成分(白细胞、血小板、内皮细胞)，利于患者术后转归。

3.2 预充策略的把控 本组患儿均参照文献[3-4]采用低预充(300～400 mL,)的小型化ECC策略。Abdel等[4]报道使用小型化ECC能减少凝血和纤溶的活化，利于减少血液成分输注。传统观点认为婴幼儿Hct应大于0.20。张鲁英等[5]将Hct稀释为0.15±0.02，李桂芬等[6]将血红蛋白(Hb)值控制在44～110 g/L。血液稀释可以减少血液有形成分的损伤、改善微循环增进组织灌注、降低血液黏滞度[2]。本组27例患儿其Hct维持在0.16～0.22，加之采用机血回输、超滤技术的应用、强心和利尿等措施，27例患儿均康复出院。但在术中应注意将上腔静脉氧饱和度维持在50%以上，要达到这一目的应将Hb值维持在40 g/L以上[7]。

3.3 ECC中温度的控制 ECC术中中低温度能有效降低脑氧代谢率，在温度为28～31 ℃时脑氧代谢率为0.513～0.654 mL·kg-1·min-1[8]。整个ECC过程中降温和复温的温差控制在5 ℃左右，可有效地避免过快降复温引起脑部温度不均匀而加重ECC相关脑损害。另外，在ECC复温过程中采用控制控制性复温技术，水温不超过37 ℃，停ECC前鼻咽温度控制在36～37 ℃，肛温控制在34～35 ℃，可有效防止ECC术后可能发生低体温的情况，且可相对减少机体氧耗。

3.4 ECC中流量管理 ECC过程分为前并行、中并行、后并行3个阶段。前并行和后并行阶段ECC灌注流量和心脏自身心输出量共同构成机体的循环血量，通过膜肺氧合及机体自身肺的氧合，可有效满足机体的循环血量和氧耗量。在中并行阶段，由于中低温可有效降低脑氧代谢率，ECC灌注流量可相应降低，低流量灌注能满足中低温脑氧代谢的需求量。且低流量灌注可减少主肺侧枝分流；低流量灌注过程中循环血量较高流量灌注少，可降低预充量减少血液稀释进而减少红细胞预充。

3.5 超滤技术的应用 常规超滤和改良超滤技术的应用，可迅速提高Hct和Hb，提高血液的携氧能力和胶体渗透压。超滤能降低血液中炎症介质水平，增加凝血因子水平，减少术后出血，利于术后早期心肺功能恢复，超滤技术可提高血球质量并使得机血能够快速回输，患儿Hct很快接近术前水平，血小板及凝血因子浓度明显提高，可避免机血的浪费，且有利于止血机制的恢复，极大减少关胸过程渗血及术后胸腔引流量，使患儿术后不输或少输血制品[9]。

3.6 联合用药 联合应用乌司他丁、地塞米松及6-氨基已酸(EACA)，在ECC中可达到血液麻醉的效果[10-11],保护血小板功能，抑制纤溶系统激活，增加细胞膜与毛细血管的致密性，减轻炎症介质的释放与再灌注损伤，对减少术后渗血，减少库血用量及输血并发症等作用显著[12]。Nakanishi等[13]研究表明，ECC开始前使用乌司他丁能显著抑制炎症因子的释放，减轻ECC引起的急性肺损伤。为避免中、深度血液稀释带来的不利影响，在停ECC初期心功能未完全恢复时，应采取以下措施：(1)适当用多巴胺、多巴酚丁胺和呋塞米，维持一定的动、静脉压，以利多余水分排出；(2)严格控制液体入量，将Hct升至0.35后补胶体液为主；(3)满意有效的呼吸机辅助通气，避免各种因素造成的低氧血症；(4)肛温维持在34 ℃以上，以利于组织灌注，减轻心脏负担等措施。

综上所述，在婴幼儿ECC中应用中低流量、中深度血液稀释ECC管理方法，术中需要良好性能的耗材、完善的监测、合理的药物联合应用、精细的ECC管理及超滤技术的应用(特别是停机后改良超滤的应用)等作为保障。在术前需认真访视患儿，根据患儿综合情况，制订合理的ECC策略，才能在术中应用中低流量、中深度血液稀释ECC管理方法。术中如果出现循环不稳定及心功能较差时，需及时、积极处理。

[1]邓硕曾,史淑华,刘进,等.阜外心血管病医院实施血液保护三年取得显著成效[J].中国体外循环杂志,1998,13(5):315-316.

[2]龙村.体外循环学[M].北京:人民军医出版社,2004:248-251.

[3]Ohata T,Mitsuno M,Yamamaura M.Beneficial Effects of Mini-cardiopulmonary bypass on hemostasis in coronary artery bypass grafting：analysis of inflammatory response and hemodilution[J].ASAIO J,2008,54(2):207-209.

[4]Abdel AM,Einahal N,Airahman YA.Mini-cardiopulmonary bypass impact on blood conservation strategy in coronary artery bypass grafting：Interact Cardiovasc Thorac Surg[J].Br J Sur,2011,12(4):600-604.

[5]张鲁英,姜冠华,张广福,等.无血预充在婴幼儿体外循环中的应用[J].中国胸心血营外科临床杂志，1999,6(4):262-263.

[6]李桂芬,郑红,孙桂民,等.200例婴幼儿法乐氏四联症体外循环经验[J].中国循环杂志,1996,11(8):461-463.

[7]林敏江,福田豊纪,铃木孝明,等.小儿无输血体外循环CDI装置的使用与观察[J].体外循环技术,1996,22(2):30-32.

[8]丁文祥,苏肇伉,朱德明.小儿体外循环学[M].上海:上海世界图书出版社,2009:137.

[9]陈京南,黄胜,马乐龙,等.改良超滤法的婴幼儿体外循环中的应用[J].中国体外循环杂志,2004,2(4):240-241.

[10]Gorman JH,Edmunds LH.Blood anesthesia for cardiopulmonary bypass[J].J Card Surg,1995,10(3):270-279.

[11]黄海清.体外循环血液保护的方法与评价[J].广西医学,2009,31(8):1176-1179.

[12]吴莉莉,王振群,乔彬,等.新生儿心内直视手术的体外循环管理[J].中国体外循环杂志，2004,12(4):236-238.

[13]Nakanishi K,Takeda S,Sakamoto A,et al.Effects of ulinastatin treatment on the cardiopulmonary bypass-induced hemodynamic instability and pulmonary dysfunemtion[J].Crit Care Med,2006,34(5):1351-1357.

唐文帅(1984-)，主管技师，大学本科，主要从事体外循环研究。△

,Tel:13320231515;E-mail：qianjinzhong@qq.com。

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