乳腺Paget’s病的钼钯X线表现及临床意义

严君 （随县中医医院放射科，湖北 随县431500）

汪兴龙，夏玉明 （随州市妇幼保健院放射科，湖北 随州441300）

杨光平 （随县中医医院放射科，湖北 随县431500）

近年来乳腺癌的发病率逐年升高，并且有年轻化的趋势，早发现、早诊断、早治疗是提高乳腺癌患者生存率的关键［1］。乳腺Paget’s病是一种少见的特殊类型乳腺癌，约占原发性乳腺癌的1.0%～4.3%［2］，常与乳腺内的导管原位癌和浸润性导管癌伴发［3］。目前钼钯X线检查是乳腺疾病筛查的首选方法［4］。本文回顾性分析经手术病理证实的9例乳腺Paget’s病患者的临床、X线及病理资料，旨在提高对该病的诊断水平。

1 对象与方法

1.1 对象

收集我院2010年至2014年间经手术病理证实的9例乳腺病资料，均为女性，单侧发病。年龄35～59岁，平均50.7岁，其中30～39岁1例，40～49岁3例，50～59岁5例。临床表现：1例仅触诊扪及肿块，无明显乳头乳晕区病变，8例乳头、乳晕区瘙痒、潮红，乳晕区皮肤粗糙增厚，反复糜烂、结痂，呈湿疹样改变。3例患者乳晕区有小红色丘疹，4例触诊扪及肿块，2例严重者乳头部分或全部缺损。病程最长者达5年余，最短者1年半。术前钼钯X线诊断：4例BI－RADS 4级C，5例BI－RADS 5级。

1.2 方法

采用北京海恩康公司HAWK－2M型高频乳腺医用诊断X线机，焦点尺寸为大焦点0.3mm，小焦点0.1mm。投照条件为26～35kV，40～90mAs，采用富士CR－IR356计算机X线成像阅读器系统，巨峰3m竖屏显示器，均行双侧内外斜位 （MLO位）及头尾轴位 （CC位）摄片。

2 结果

采用美国放射学会2003年乳腺影像报告及数据系统 （breast imaging reporting and data system BI－RADS）分类标准［5］，规范乳腺钼钯X线报告，减少影像描述的混淆。

乳头、乳晕区皮肤增厚、皮下脂肪层密度增高8例占88.9%，乳头凹陷呈“漏斗征”3例，乳腺实质内见肿块3例占33.3%，肿块边缘呈星芒状或分叶状2例，边缘模糊1例，其中肿块伴可疑恶性钙化1例，不对称致密影伴结构扭曲1例，局灶性不对称致密影伴恶性钙化1例，乳腺实质内可见恶性或可疑恶性钙化6例占66.6%，其中仅单纯恶性或可疑恶性钙化4例，均呈节段性分布。

术前钼钯X线检查：8例提示为乳腺Paget’s病，1例提示为乳腺恶性肿块。

病理检查：1例单纯Paget’s病，3例导管原位癌伴Paget’s病，5例浸润性导管癌伴Paget’s病。

3 讨论

乳腺Paget’s病因Paget在1874年对其精准的描述而得名［6］，主要表现为乳头乳晕区慢性湿疹样改变，故也称为湿疹样乳腺癌或上皮瘤样湿疹。乳腺Paget’s病临床少见，以女性多见，常单侧发病。临床主要表现为乳头乳晕区瘙痒、潮红、皮肤粗糙增厚，反复糜烂、结痂，呈湿疹样改变；本病一般病程较长，经久不愈，严重者可使整个乳头破坏、轮廓消失；伴有肿块者可在乳晕后区扪及。组织学特征是乳头乳晕区表皮内发现Paget细胞，常规HE染色下，Paget细胞镜下表现为圆形或椭圆形，体积相对较大，胞质丰富，胞核大而圆，胞质胞核染色较浅，核分裂像易见，细胞间界限清楚，无角化现象［7］。目前就其来源存有争议，一种观点认为Paget细胞来自腺上皮，病变开始于乳腺导管，为导管内癌向乳头乳晕扩散的结果，其依据为大多数患者伴发乳腺内的导管原位癌或浸润性导管癌；另一种学说则认为本病起自乳腺表皮细胞，向下侵及乳头深部的导管，其依据是有部分乳腺Paget’s病患者并不伴发实质内乳腺癌。近年来随着对其认识的加深，多数学者支持前一观点［8］。本组病例中仅1例表现为单纯性Paget’s病，其余8例 （88.9%）均伴有导管原位癌或浸润性导管癌。根据临床表现分为3型：①单纯型。仅有乳头、乳晕区糜烂而无乳腺内肿块；②隐型。仅有乳腺内肿块而无乳头、乳晕区病变；③混合型：乳头、乳晕区病变合并乳腺内肿块［7，8］。本组病例中单纯型有4例占44.4%，隐型有1例占11.1%，混合型有4例占44.4%。

乳腺Paget’s病早期由于乳头、乳晕区皮肤水肿，癌细胞浸润，淋巴管扩张，X线表现为乳头、乳晕区皮肤轻度增厚，当病变进展乳头、乳晕区糜烂严重时，主要表现为乳头、乳晕区皮肤增厚，乳头内陷，乳头部分或全部缺损。本组病例中有8例乳头、乳晕区皮肤增厚，皮下脂肪密度增高，3例乳头内陷，2例乳头部分或全部缺损。乳腺Paget’s病易发生钙化，主要表现为沿乳头、导管分布的成簇微钙化，有时微钙化是其唯一征象。本组病例中6例有恶性或可疑恶性钙化。

查阅有关文献 ［8，9］X线对本类病变的检出率在29%～100%之间，本组病例中X线的检出率为88.9%。乳腺钼靶检查，能够了解乳腺内肿块性质，提高Paget’s病检出率。对于临床隐匿型病例来说由于只有乳腺内肿块，而无乳头、乳晕区病变，所以容易出现本病X线检查的假阴性。

本组病例中，病程最短的有1年半，最长的达5年，由于患者及医生对本病的认识程度不够，影响了对本病的早期诊断。近年来，国内各地相继开展了免费妇女“两癌”筛查 （乳腺癌、宫颈癌）工作及乳腺疾病科普知识宣传的普及，对本类疾病的早发现、早诊断意义重大。

［1］ 陈维娟，赵建农，郭大静，等.LAVA 动态增强序列在乳腺磁共振检查中的应用价值 ［J］.中国医学影像技术，2008，24（1）：67～70.

［2］ Tavassoli F A.Myoepithelial lesions of the breast ［M］ .Pathology of the breast Norwalk，Conneticut.USA：Appleton ＆ Lange，1992：593～609.

［3］ Fuw，Mittel V K，Young S C.Paget disease of the breast analysis of 41patients ［J］.Am J Cin Oncol，2001，24：397.

［4］ 王金花，谭婉嫦，刘立志，等 .微钙化的计算机辅助检测对乳腺癌的诊断价值 ［J］.放射学实践，2013，28（8）：857～860.

［5］ American.College of Radiology Breast imaging Reporting and Data System Atlas（BI－RADS）（4thed）［M］.reston.VA：American college of Radiology，2003.

［6］ Paget J.On disease of the mammary areola preceding cancer of the mammary gland Bartholomew ［J］.Hosp Rep，1874，10：87.

［7］ 陈波，李瑞敏，刘军，等 .乳腺Paget’s病临床与X线诊断对照研究 ［J］.临床放射学杂志，2010，29（1）：43～46.

［8］ 贾振英，吴凯，胡挽华，等 .乳腺Paget’s病X线病理对照 ［J］.实用放射学杂志，2000，16：528.

［9］ 蔡丰，严洪珍，黄汉源，等 .乳腺Paget’s病的X线表现 ［J］.中华放射学杂志，1996，30：337.