失眠的心理研究现状

失眠的心理研究现状

谢晨，赵娜，杨文佳*，陈云飞

(上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院中心实验室，上海 200437)

摘要：失眠的发生与心理因素关系密切。失眠的西医特征即急性失眠的发病与负性生活事件有关，而慢性失眠尤以人格和认知因素最为显要。失眠的中医心理主要是情志引起一系列的变化，为烦躁焦虑、惊悸不安、郁闷不舒、思虑过度、精神萎靡5种心理紊乱状态；不同人群的失眠的心理特征、中医证型分布及心理干预不同，对失眠的中医心理治疗方法主要有音乐疗法、认知行为疗法、心理调节等。

关键词：失眠；心理因素；中医证型；音乐疗法

DOI:10.13463/j.cnki.cczyy.2015.06.020

中图分类号：R256.23文献标志码：A

文章编号：2095-6258(2015)06-1149-04

基金项目:上海市教委课题(2010JW33)；上海市教委课题(2012JW52)；上海市卫生局中医药科研基金(2012QL019A)；

作者简介:谢晨(1987-)，女，博士研究生，主要从事针灸免疫方向研究。

收稿日期:(2015-01-22)

上海市科委项目(10DZ1973800)；上海市卫生局项目(20110423)。

*通信作者:杨文佳，女，博士，主治医师，电话-(021)65161782，电子信箱-yangwenjia1030@163.com

Present Research Situation of Insomnia in Psychology

XIE Chen,ZHAO Na,YANG Wenjia*,CHEN Yunfei

(Central Laboratory，Yueyang Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine,

Shanghai University of Traditional Chinese Medicine,Shanghai 200437,China)

Abstract:The incidence of insomnia is closely related to psychological factors.The western medicine characteristics of insomnia,which includes the occurrence of acute insomnia is related to negative sex life events,while chronic insomnia is mainly dependent on personality and cognitive factors.The Chinese medical psychotherapy of insomnia is mainly on a variety of emotional changes,including five states of psychological disorders:dysphoria and anxiety,palpitation due to fright and restless,distressed,overstrung and loss of energy;Different people have diffrent psychology characteristics,distribution of TCM syndromes and psychological intervention.TCM psychological therapy includes music therapy,cognitive behavioral therapy,psychological adjustment and so on.

Keywords:insomnia;psychological factors;traditional Chinese medicine syndrome;music therapy

失眠是指主观抱怨对睡眠质量和时间不满意，难以入睡，睡而易醒，早醒，或者睡后不缓解疲劳，也包括日间主观感觉如疲劳、无精力、认知功能障碍、情绪干扰等导致患者就医的主要原因[1-5]。睡眠多导图虽能客观反映患者的夜间睡眠情况，但监测结果某些情况下往往与患者的抱怨不一致，而失眠的诊断主要以患者的抱怨为准[6]。而从失眠的诊断标准来看，失眠的诊断仍以主观的感觉为准。因此，失眠的发生与患者的感觉密切相关，也就是说，失眠的发生与心理关系密切。

1失眠的中西医心理及中医证型

1.1失眠的西医心理特征急性失眠的发病与负性生活事件有关。而慢性失眠大多与对睡眠的不合理的认知；归因方式；不成熟型防御机制和中间型防御机制及不合理的应对方式；非功能性睡眠行为；负性情绪；人格因素有关。而人格、认知、情绪和行为在失眠的发病中发挥重要的作用，其中尤以人格和认知因素最为显要。由急性失眠向慢性失眠的转化，心理因素，特别是认知起到重要的作用[7]。1.2失眠的中医心理特征中医认为，情志因素与疾病的发生关系密切。而情志异常可以影响五脏功能，引起脏腑病变，同时脏腑的相关病变也会导致情志的异常。因此，可以通过调节情志治疗脏腑病变，也可以通过调节脏腑功能调节情志。而失眠的发生，也是基于以上的机制。滕晶[8]对《内经》等中医古籍文献有关失眠症进行整理、归纳和分析，并进行了临床调研,确定出5种与失眠密切相关的心理紊乱状态，分别为烦躁焦虑、惊悸不安、郁闷不舒、思虑过度、精神萎靡。认为失眠症的治疗应抓住导致失眠症发生和持续的症结因素，从中医学心理紊乱状态人手，重新构建一个新的辨治体系，通过对失眠症患者昼夜病理变化的共同调治，尽快使患者恢复“昼精夜瞑”的最佳生理状态。同时发现失眠症中医心理紊乱状态与个性相关，失眠症中医心理素乱状态与情志相关。齐向华教授在梳理古代相关文献的过程中发现：古代医者对患者白天和夜间的状态给予同等重视，而不只是重视晚间的入睡时间这一点上，基于此，齐师发现失眠症患者不仅有晚间的失眠症状，其白天的心理状态也与常人相异，也提出了上述5种“中医心理紊乱状态”[9]。1.3失眠的中医证型由于中医情志学说认为情志影响睡眠，笔者总结中医各家对失眠患者证型研究成果也就对失眠的中医心理及治疗起到了指导作用，即辨证施治。临床研究发现失眠患者的证型主要有阴虚火旺、心脾两虚、肝郁化火、痰热内扰、心胆气虚和其他证型，其中以阴虚火旺和心脾两虚2个证型最为常见,失眠患者证型分布受到性别、年龄、文化程度、地域和婚姻状况等多个因素的影响[10-11]。文献研究发现痰火扰神、心脾气血虚、肝郁气滞、阴虚火旺、肝火炽盛和心肾不交为常见证型,占57.13%；证候病位主要在心和肝，虚证实证病机比例相同，治疗则要注意重视疏肝解郁和活血祛瘀方的应用[12]。

2不同的失眠类型的心理特征及中医证型

2.1原发性失眠心理特征及中医证型原发性失眠分为急性失眠和慢性失眠。急性失眠大多数是由于急性的生活事件所致，而急性失眠日久可能发展成为慢性失眠。原发性失眠患者具有神经质人格倾向,以焦虑素质最为明显;两性的个性差异可能是失眠的影响因素[13]。原发性失眠的理论包括3种，即:认知理论强调对睡眠缺陷的扭曲感知、对睡眠的错误信念、控制睡眠的意向和努力以及对睡眠的忧虑等认知和情绪因素的作用；心理生理抑制模型认为正常的认知和情绪去唤醒被抑制是导致原发性失眠最根本的原因；注意—意图—努力模型认为睡眠的自动性先后被选择性地注意睡眠、明显的睡眠意图以及为入睡作出的直接或间接努力所破坏[14]。原发性失眠的中医证型中心胆气虚证占比例最高，其次为气阴两虚证，再次为痰热内扰证，肝郁化火证、脾虚湿盛证、心脾两虚证、阴虚火旺证所占比例较低[15]。2.2继发性失眠心理特征继发性失眠主要是由于其他疾病(心理或者生理疾病)、药物或者外界环境等影响而引起的失眠。继发性失眠的发病原因较多，由于疾病引起的继发性失眠发生的具体原因尚无系统的解释，大多因具体的疾病各异，但基本上都是对具体疾病的担忧而引起了失眠发生，即焦虑因素起到重要的作用。

3不同人群分布的失眠心理现状

3.1大学生失眠的心理特征、中医证型分布及心理干预目前失眠在大学生中也逐渐增多,失眠报告率达到18.06%。失眠学生与非失眠学生可能存在不同的认知、行为模式,失眠的发生与一定个体的素质相关[16]。生活事件(主要为学习压力过重)；人格特征(主要为内向型人格)；情绪(主要为失眠的过分担心甚至恐惧);社会支持不够(自责消极的应付方式)是影响大学生失眠的主要心理社会因素[17]。失眠大学生中医证型以肝郁化火型、阴虚火旺型为主，其次为心脾两虚型，痰热内扰型，心胆气虚型，其他类型，大学生失眠证型具有特异性，主要为阳热过亢和心脾两虚[18]。综合心理干预方法比安眠药物组效果保持更好更持久，但是起效慢[19]。催眠综合心理治疗可缓解和降低失眠大学生在应激情况下产生精神性焦虑程度及改善患者的躯体感觉[20]。大学生睡眠状况与心理状态有密切的正相关性，有氧健身操结合耳穴贴压的方法，对改善大学生失眠及心理问题均有较好效果[21]。体育行为与心理调控相结合的方法对失眠症大学生进行干预，有效率达到92.1%[22]。3.2老年人失眠的心理特征、中医证型分布及心理干预老年人出现睡眠问题的概率也较高，特别是女性患者，很可能是由于围绝经期失眠迁延而致。老年失眠症患者存在普遍的焦虑、抑郁、恐惧、紧张情绪、人际关系敏感，并伴躯体的不适感[23]。脏腑虚损、精血不足是老年失眠的生理病理基础，情志内伤是老年失眠的诱发因素，痰瘀胶结为老年失眠的病理特点。老年失眠虚型有心脾气血两虚型；心肝血虚型；心胆气虚型；肾阴虚火旺型。实证肝郁气滞型；痰火内扰型；食滞内扰型[24]。系统评价发现各种形式的心理治疗可用于治疗老年失眠症，提高其睡眠质量和睡眠效率，且优于药物治疗等其他治疗方法[25]。综合心理干预能有效缓解老年失眠症患者的焦虑、抑郁情绪，有利于失眠症的改善和康复[26]。心理干预配合氟西汀治疗老年抑郁症伴失眠症，是科学、有效的方案，临床疗效较佳[27]。3.3运动员失眠的心理特征、中医证型分布及心理干预运动员受到高强度的体力训练，同时受到各种的心理压力，这也是失眠发病的关键因素。心理诱因致运动员失眠无性别和年龄差异，而与运动等级和失眠持续时间有一定关系，心理诱因致失眠伴随其他症状者的发病率显著高于非心理诱因所致失眠[28]。提示心理因素是专业运动员失眠的主要诱因之一。陕西省射击队运动员赛前失眠的人数高于普通人群，其相关心理因素包括赛前过分激动，赛前精神性焦虑，不良性格特征，缺乏社会支持[29]。运动员失眠的中医分型为筋肉疲劳型、脾胃失调型、肾阴虚型[30]。催眠与心理暗示这一心理综合治疗的方法对大学生运动员应激性失眠疗效显著[31]。

4中医心理治疗

4.1音乐疗法白洁等[32]运用五行音乐干预大学生失眠症，取得了较好的疗效，同时使用音乐避免了由于药物带来的不良反应及患者对药物产生的依赖感觉。但是也存在着认同率低等困难。冯淑娟等[33]运用性冲和，具有悠扬沉静、敦厚庄重、典雅和谐等特点的五行宫调对住院的失眠患者进行治疗，改善失眠患者睡眠状况，临床疗效满意。4.2认知行为疗法中医学认为事物是一个整体，强调形神的统一性。中医古代医案早就有行为认知疗法的使用。近年来，在国际的文献中大量记载行为认知疗法的有效性，以及在早期失眠的干预中起到重要的作用，但是需要个体化治疗和患者配合[6]。国内外研究[34]均显示，失眠的心理治疗有效，特别是行为认知疗法。由于失眠可能是焦虑抑郁等的先导因素，在早期的干预治疗中，行为认知疗法可能起到重要的作用。首先，就病人的不良情绪予以情志上的干预，可以根据中医的情志相胜原理，然后根据具体的证候调整五脏六腑，通过对脏腑的调节，进一步调节情志，最后，根据患者的睡眠习惯告知患者的不良行为，使其意识上认知，然后予以行为矫正。现在在临床上，对于中医门诊出现的失眠患者，医生在治疗的同时，大多告知其不良的行为习惯，嘱其改善行为习惯，并坚持调节情志[35]。4.3心理调节其目的就是调节患者的身心状态，使之达到平和的状态，进而促进睡眠。主要为调节外在环境和内在心理状态，已达到最佳的睡眠环境。包括内容广泛，有现在医学上的睡眠卫生学等内容。如：晚饭后不要喝浓茶、咖啡等兴奋性饮料，睡前可以喝适量的热牛奶有利于睡眠；保持卧室环境安静，光线、温度适宜，床铺和被褥清洁、舒适；睡前不宜饮酒等[36]。

5小结

中医和西医均认为心理干预对失眠的治疗起到积极的作用，可以减少药物引起的不良反应，降低药物耐受、成瘾、滥用的风险，睡眠心理知识应该得到广泛的宣传和普及。由于男女生理上的差异，使得两性的睡眠问题不尽相同，失眠的发病率、干预方法等也不尽相同。据研究失眠可能是焦虑症发病的一个先导，因此，对失眠的早期心理干预就显得至关重要。但是，就认知行为治疗在西方的发展局限来讲，行为认知只是一种辅助的治疗手段，存在着时间和技术能力的障碍。这个问题同样存在于中医，首先，中医治疗的原则，具体的方法不统一，治疗者的中医心理治疗的素质不统一，方法多样，没有统一的指导方案，没有专门的从业人员，更缺乏法律的保护及认可。其次，门诊失眠患者繁多，进行专门的心理干预不太现实，需要专门的辅助科室的开放；大规模的睡眠卫生教育及情志调节方法需要得到实施，个体化的治疗方案需要设立。此外，由于治疗的方法不统一，大规模的临床试验也受到限制，需要进行大样本的临床试验验证有效率，评价是否有利，是否值得花费大量时间或话费，其对失眠的改善到底处于何种水平。最后，行为认知疗法受到治疗时间长，经济支出大的限制，同时由于具体的人群分布，失眠的发病具体原因并不一致，针对具体人群的心理卫生知识的普及将对失眠的预防和治疗起到积极的作用。

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