鼻内镜下鼻咽血管纤维瘤切除术的围手术期护理

2015-02-16 12:29:12王国利沈志森陈亚波
中国现代医生 2015年36期
关键词:鼻咽鼻腔内镜

王国利 叶 栋 沈志森 陈亚波

宁波市医疗中心李惠利医院耳鼻咽喉头颈外科,浙江宁波315040

鼻内镜下鼻咽血管纤维瘤切除术的围手术期护理

王国利 叶 栋 沈志森 陈亚波

宁波市医疗中心李惠利医院耳鼻咽喉头颈外科,浙江宁波315040

目的探讨选择性动脉栓塞联合鼻内镜手术治疗鼻咽血管纤维瘤的围手术期护理方法和效果。方法选择性动脉栓塞联合鼻内镜手术治疗鼻咽血管纤维瘤的患者32例,随机分成对照组和干预组,每组16例,对照组实施常规护理,干预组在常规护理基础上实施综合性、系统性围手术期的护理干预。结果两组患者均顺利完成手术,无大出血、脑脊液鼻漏、视力视野损伤及颅内感染等相关并发症。干预组护理满意度(93.75%)明显高于对照组(75.00%),差异有统计学意义(P<0.05);干预组患者治疗依从性明显高于对照组,差异有高度统计学意义(P<0.01);干预组患者的住院时间短于对照组,术后疼痛评分低于对照组,差异有高度统计学意义(P<0.01)。结论鼻咽血管纤维瘤患者实施围手术期护理干预,可提高患者治疗依从性和护理满意度,有效预防和减少并发症,提高患者手术疗效和生活质量。

鼻咽肿瘤;血管纤维瘤;鼻内镜;围手术期护理

鼻咽血管纤维瘤(nasopharyngeal angio-fibroma,NA)是耳鼻咽喉头颈外科一种少见的良性肿瘤,约占全部头颈肿瘤总数的0.05%~0.5%,患者90%以上为青春期男性[1]。手术是治疗鼻咽血管纤维瘤首选。鼻咽血管纤维瘤因肿瘤血管丰富且管壁薄无弹性,瘤体位置深,手术难度大,可以发生危及生命的大出血。传统的手术常以鼻外入路,近年来,随着内镜技术的发展和完善及其他相关技术的提高,内镜下多角度观察瘤体,视野清楚,可完整切除肿瘤,治愈率明显提高。同时,相比开放手术,内镜手术对青春期患者颅面部发育影响较小,且无手术切口,手术时间和住院时间短[2]。鼻内镜下鼻咽血管纤维瘤切除术已充分显示优越性。本文着重探讨选择性动脉栓塞联合鼻内镜手术治疗鼻咽血管纤维瘤的护理方法和效果,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2007年2月~2014年6月我科收治的鼻咽血管纤维瘤患者32例,均为男性,年龄16~31岁,病程3~20个月。以持续性鼻塞和反复鼻出血为主要表现。全部患者均经鼻内镜检查,CT扫描和(或)MRI检查,Chandler分期[3]:Ⅰ期11例,Ⅱ期17例,Ⅲ期4例,Ⅳ期0例。术后病理检验均确诊为鼻咽血管纤维瘤。将所有患者随机分为两组,每组16例。两组患者在性别,年龄、疾病类型及分期等方面比较,差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。

表1 两组患者的一般资料比较

1.2 手术方法

32例患者术前均行数字减影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)和选择性动脉栓塞,采用控制性低血压全身麻醉,在鼻内镜辅助下明确肿瘤根蒂位置、范围及与周围组织关系,鼻内镜下切开肿瘤周围黏膜,并沿骨面剥离肿瘤,直至肿瘤完整切除。术中尽可能将病变组织切除并保护周围正常组织结构。双极电凝辅助止血,明胶海绵覆盖保护手术创面,碘纺纱条填塞鼻咽及鼻腔。

1.3 护理方法

对照组采用常规护理,干预组采用系统化、综合性围手术护理,具体内容如下。

1.3.1 术前护理①心理干预。患者和家属由于对数字减影技术和鼻内镜下鼻咽血管纤维瘤切除术的安全性、有效性及费用不确定心理,易产生焦虑、恐惧等不良心理问题。充分了解患者的心理状态,对患者进行疾病知识讲座,耐心向患者及家属讲解鼻内镜手术的优点和过程,取得患者的信任和配合。②术前准备。营养支持,纠正贫血。术前3 d开始用氯霉素滴鼻液滴鼻3次/d,餐后漱口水漱口。对预防术后感染尤为重要。术前1 d剪鼻毛,对男性患者剃除胡须。交叉配血,做好输血准备。③做好DSA护理。一般术前1~2 d进行数字减影血管造影(DSA)和动脉栓塞,可显著减少术中出血量,大大提高手术安全性[4-6]。DSA栓塞术前1 d给患者作泛影葡胺过敏试验,作好体位训练,让患者练习床上排便。双侧腹股沟区术野皮肤准备。测量血压和肢端动脉搏动情况,以便手术后对比。术前禁食6 h,禁饮4 h。DSA栓塞术后,嘱患者平卧位,穿刺部位加沙袋压迫6 h,术侧肢体伸直制动12 h,24 h后方能下床活动。指导患者多饮水以利于造影剂尽快排出;术后严密观察穿刺部位有无渗血和血肿。避免咳嗽和打喷嚏,以免局部压力突然增高而出血。注意肢体皮肤温度、肤色、足背动脉搏动情况及肢体感觉的变化。如出现脉搏减弱或消失、皮肤发绀、皮肤温度降低、肢体发麻等,应及时处理,以防造成肢体坏死。术后密切观察患者生命体征及有无剧烈头痛、头晕、失语、偏瘫等脑栓塞的症状。

1.3.2 术后护理(1)一般护理。按全麻常规护理。监测血压、心电、呼吸、血氧饱和度,面罩给氧,密切观察患者的意识、瞳孔变化。清醒后取半卧位,将床头抬高30°,以利于减轻颌面部肿胀及分泌物引流。严密观察鼻腔分泌物的颜色、性状、量,注意有无活动性出血。(2)疼痛护理。鼻腔填塞期间通气方式改变,加上填塞物对周围组织的压迫和刺激作用,患者常头痛、鼻胀痛,影响患者呼吸、睡眠和饮食。耐心细致地与患者沟通,加强基础护理,保持鼻面部清洁,及时擦净鼻腔周围分泌物,防止形成干痂,使患者舒适。鼻部冷敷,遵医嘱以肾上腺素皮质静脉给药,可有效抑制和减轻局部组织水肿,缓解疼痛和肿胀。保持病房环境安静、舒适。疼痛较重或烦躁不能入睡者遵医嘱应用止痛剂。(3)口腔、鼻腔护理。由于鼻腔填塞,需张口呼吸,嘱患者多饮水,湿润口咽部,加强口腔护理。术后4~5 d取出鼻腔填塞物,通常于抽出纱条后开始用生理盐水冲洗鼻腔2次/d。(4)并发症的观察及护理。①鼻出血:出血为鼻内镜手术最常见的并发症,通常与手术时止血不彻底或填塞不当有关[7]。严重出血会导致患者贫血、血压下降甚至休克,是术后重点观察和护理的内容。术后一段时间鼻腔黏膜表面有血性分泌物是正常现象,嘱患者将流入咽腔的分泌物轻轻吐出,勿咽下。如果患者出现大量渗血或从口内反复吐血,提示鼻腔出血,应立即通知医生及时处理。②眶内血肿及视神经损伤:注意观察框内有无淤血、肿胀,球结膜有无充血水肿,眼球有无突出及活动受限,视力有无下降等情况。③脑脊液鼻漏:严密观察鼻腔分泌物的颜色、性状、量,术后3~5 d,术侧鼻腔填塞有凡士林纱条,无法判断有无脑脊液鼻漏,应经常询问是否有液体经鼻后壁流入口腔。脑脊液鼻漏常发生在术后1~7 d内,尤其是拔除鼻腔纱条后发现鼻腔有清亮液体流出,若液体滴在纱布上血液外有淡黄色的浸渍圈或自觉有带咸味的液体流入后咽部,应考虑有脑脊液鼻漏的发生,做好护理记录并告知医生。④颅内感染:术后3 d内可有吸收热,如持续发热或高热提示伤口感染或并发症,应用有效抗生素,控制炎症,预防颅内感染的发生。1.3.3出院指导指导患者术后正确行鼻腔冲洗、鼻腔喷药及合理用药等;出院前交待患者定期到门诊复诊、术腔清理等。发放出院指导卡以及复诊卡等,使患者明白手术后随访处理的质量直接影响鼻内镜手术疗效[1]。术后定期在鼻内镜下清除术腔分泌物、干痂及增生的肉芽或囊泡,促进黏膜纤毛的功能恢复,控制感染,解除鼻腔粘连,促进上皮化。出院后第1~2个月内每2周复查1次,第3~4个月每月1次,以后酌情延长直至康复[8]。在此期间,酌情口服抗生素和强力稀化黏素,局部使用类固醇激素鼻喷剂。随访2~3年。

表2 两组患者护理满意度和治疗依从性的比较[n(%)]

1.4 评价指标

①护理满意度调查:护理满意度由患者出院时所填调查表进行调查统计。分别为非常满意、满意和不满意,满意度=满意例数/总例数×100%。②患者治疗依从性比较:采用自制调查问卷进行调查统计。判断标准,完全依从:指按医生治疗方案坚持用药,按时鼻腔冲洗,定期复诊;部分依从:指部分执行医嘱,因各种原因不能准时用药及复诊;完全不依从:不按照医嘱执行,自行更改药物或中断用药,认为复诊没必要。③疼痛评定采用视觉模拟量表(visual analogue scale,VAS)[9]。判断标准:1~3分为轻度疼痛,不影响睡眠;4~6分为中度疼痛,睡眠受干扰;7~10分为重度疼痛,严重干扰生活和睡眠。

1.5 统计学方法

采用SPSS17.0统计软件进行数据分析,不满足正态分布及方差性的计量资料和等级资料用Mann-Whitney U检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

32例患者肿瘤彻底切除,术中出血量(374.50± 84.35)mL。无大出血、脑脊液鼻漏、视力视野损伤及颅内感染等相关并发症。随访6个月~3年,复查MRI及鼻内镜,未发现肿物残留或复发,术腔上皮化良好,术后鼻腔功能基本正常。

2.2 两组患者护理满意度和治疗依从性比较

干预组的护理满意度达93.75%,明显优于对照组的75.00%,两组比较差异有统计学意义(P<0.05);术后随访6个月,结果显示干预组患者治疗依从性明显高于对照组,差异有高度统计学意义(P<0.01)。见表2。

2.3 两组患者术后疼痛评分和住院时间的比较

干预组患者的术后疼痛评分低于对照组,住院时间短于对照组,差异有高度统计学意义(P<0.01)。见表3。

表3 两组患者住院时间和术后疼痛评分比较(x±s)

3 讨论

NA目前病因不明,手术切除是治疗的最佳方式[10]。NA手术传统术式多为经硬腭、面中部掀翻、鼻外上颌骨进路等。由于NA多发生于青春期,以上术式不仅创伤大、出血多,且手术对上颌骨和腭骨的破坏势必影响患者的颌面发育,术后瘢痕又影响美观,使患者的生存质量下降[11,12]。随着鼻内镜技术及介入技术的发展,临床逐渐广泛使用鼻内镜下切除鼻咽血管纤维瘤的微创手术方法,术前行选择性动脉栓塞以减少术中出血。鼻内镜具有超广角的特点,能提供清晰的视野,最大限度地暴露肿瘤而减少对重要组织的损伤,避免并发症,有效降低复发,减少残留,提高手术质量。

鼻内镜下鼻咽血管纤维瘤切除不仅要注重手术技巧,同时还要重视围手术期护理[13,14]:①加强心理干预和健康宣教,以增强患者的心理防御能力与康复护理知识。手术对机体是一种创伤,对患者来说围手术期有一个心理应激与适应的过程[15]。针对患者不同文化层次和职业背景,有的放矢地进行心理护理[16]。解除或减轻患者的紧张心理,提高应对能力,使患者以最佳状态接受手术,有利于手术的顺利进行和术后康复。②充分的术前准备,做好DSA护理,对确保治疗成功具有重要意义。此外,鼻腔鼻窦周围均为重要结构,手术损伤会引起严重后果[17]。因此术后应密切观察患者的全身情况,注意大出血、感染、脑脊液漏、视神经损伤等并发症发生。术后护理干预对预防并发症的发生有极其重要作用[18]。③合理、规范的术后综合治疗是提高鼻内镜手术疗效的重要手段[19]。鼻内镜术后,鼻腔、鼻窦仍存在多种与预后不良相关因素[20]。术后黏膜创面的纤维渗出、术腔淤血潴留等因素导致术后短期内术腔形成痂皮和血凝块,影响鼻腔黏膜纤毛功能;痂皮、纤维素等能促进瘢痕形成,导致鼻腔粘连发生;陈旧性积血还可以作为细菌滋生地。Inali等[21]发现,术腔的黏膜在术后3个月才能在形态、组织学及纤毛黏膜功能方面恢复正常。因此,指导患者每日按时鼻腔冲洗、定期门诊鼻内镜下术腔清理,可以及时清除术腔分泌物、淤血及干痂,减轻鼻腔黏膜炎症和水肿,防止术腔粘连,为鼻腔黏膜转归创造良好条件。④建立完善的随访制度。每次复诊时由专职护士详细询问并记录患者鼻腔冲洗及局部和全身用药执行情况,定期电话或短信督查患者复查,耐心解答其提出的各种疑虑;指出执行中的不足和存在问题。当患者未能按时随诊,及时致电询问原因,督促及时返院治疗,提高患者治疗依从性。沙莉等[22]认为,依从性对患者治疗的效果、疾病的预后及转归、生活质量有着非常重要的影响。本组资料显示,干预组采用系统化、综合性围手术护理,患者对护理人员的满意度达93.75%,明显高于对照组的75.00%,且干预组患者治疗依从性、住院时间、术后疼痛评分与对照组相比差异有高度统计学意义(P<0.01)。

此外,数字减影技术与鼻内镜手术联合应用,促进医学专业交叉学科共同发展,除了掌握本专科知识外,同时要掌握相关专业知识及对应的护理技能,更好地做好护理工作。

综上所述,对鼻咽血管纤维瘤患者实施围手术期护理干预,可提高患者治疗依从性和护理满意度,有效地预防和减少并发症,提高患者手术疗效和生活质量。

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Perioperative nursing of patients undergoing nasal endoscopic resection of nasopharyngeal angiofibroma

WANG Guoli YE Dong SHEN Zhisen CHEN Yabo
Department of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery,Ningbo Medical Center Lihuili Hospital,Ningbo 315040, China

ObjectiveTo investigate the efficacy of the perioperative nursingmethods for the patientswith nasopharyngeal angiofibroma treated by selective arterial embolization combined with endoscopic surgery(SAEES).M ethodsThirtytwo patients,with nasopharyngeal angiofibroma undergoing(SAEES)were randomLy allocated into two groups:an intervention group(n=16)and a control group(n=16).Both groups received routine nursing,while the intervention group obtained a perioperative nursing intervention comprehensively and systematically.ResultsThe surgical procedures were performed uneventfully in both groups without severe complications observed postoperatively,such as heavy bleeding, cerebrospinal fluid rhinorrhea,visual vision and visual field loss,and intracranial infection.The intervention group (93.75%)was significantlymore satisfied compared with the control group(75.00%),with significant difference(P<0.05). Additionally,patients in the intervention group presented higher treatment compliance,shorter hospitalization time and less pain scores than patients in the control group,with statistical significance(P<0.01).ConclusionPerioperative nursing interventions can improve the treatment compliance and nursing satisfaction for nasopharyngeal angiofibroma patients treated by SAEES,thereby minimizing complications and improving patients'surgical outcomes as well as quality of life.

Nasopharyngeal neoplasm;Angiofibroma;Endoscope;Perioperative nursing

R473.7

B

1673-9701(2015)36-0149-04

2015-06-08)

浙江省宁波市第五批科技项目(2012B82019)

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