因腹痛误诊为消化道穿孔的子宫脓肿1例分析

曲 云 毕建文 王淑芳

因腹痛误诊为消化道穿孔的子宫脓肿1例分析

曲 云 毕建文 王淑芳

腹痛；消化道穿孔/子宫脓肿

1 病历摘要

女，79岁，因腹痛1周于2014-03-23 10∶30到我院急诊科就诊。患者于1周前无明显诱因感腹痛、食欲不振，以上腹部为主，呈持续性钝痛，与进食无关，自觉发热、畏寒，未测体温，无反酸、嗳气，无恶心、呕吐，无明显厌油，无腹泻、便秘，无腹胀，无咳嗽、咯痰，无胸闷、胸痛，无夜间发作性呼吸困难，在外予消炎治疗（具体不详）病情无好转，来院。既往有“缺血性心脏病、心房纤颤、胆囊结石”，长期服用“心可舒片、美托洛尔及阿司匹林”等。入院查体：T37.8℃P80次/分R20次/分BP150/100mmHg老年女性，神志清，精神差，营养差，全身浅表淋巴结未触及肿大，结膜无苍白，巩膜无黄染，双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音，心率92次/分，心律不齐，第一心音强弱不等，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，腹软，全腹压痛，以上腹正中压痛明显，无反跳痛，肝脾肋下未触及，肝区叩痛，Murphy（+-），双肾区无叩痛，肠鸣音无异常。双下肢无水肿。血常规：白细胞27.46×10^9/L中性粒细胞比率88.8%中性粒细胞数24.38×10^9/L红细胞3.37×10^12/L血红蛋白108g/L血小板369×10^9/L C-反应蛋白148.06mg/L肺部、胸部CT示∶肺内纤维灶、心影增大；胆囊结石，肝内胆管结石，左肾结石。因患者家属拒绝手术治疗入住消化内科保守治疗。入院诊断：腹痛、食欲不振原因待查胆囊结石并感染消化道溃疡？缺血性心脏病心房纤颤心功能II级。入院后查肝功谷丙转氨酶164u/L，谷草转氨酶89u/L，总胆红素36umol/L，直接胆红素18umol/L，血清总蛋白 56.0g/L，血清白蛋白 32g/L，N-端脑利钠肽前体1652pg/ml，血、尿淀粉酶、肾功能、D-二聚体、血凝四项及电解质无异常。入院后给予头孢哌酮舒巴坦、替硝唑抗感染、泮托拉唑抑酸、保护胃黏膜、银杏达莫改善循环，美托洛尔减慢心率治疗，第二天患者体温降至正常，腹痛无明显缓解，为排除肠系膜动脉栓塞行肠系膜动脉造影未发现异常。第二天晚上出现多次腹泻，当时未通知医护人员。第三天查房血压降至90/60mmHg皮肤湿冷，神志清，反应迟钝，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心率112次/分，心律不齐、第一心音强弱不等，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部检查全腹压痛明显，腹肌紧张，有反跳痛，请外科会诊行腹腔穿刺抽出脓性分泌物，考虑消化道穿孔，行全腹CT检查示：腹腔游离气体影、肠系膜水肿、胆囊结石、肝内胆管结石、盆腔脓肿、左侧腹股沟疝、左肾结石。与患者家属沟通，考虑急性弥漫性腹膜炎、感染性休克、消化道穿孔，家属表示理解，同意转外科手术治疗。术中探查发现肝周、脾周及肠间隙可见浑浊脓液，子宫约10cm×15cm大小，充血明显，子宫底可见2cm×3cm坏死穿孔区，按压可见大量灰褐色脓液自穿孔处溢出。术中考虑患者体质差、感染重、处休克状态，不宜行子宫切除术，行子宫脓肿切开引流+子宫壁部分切除术。术后患者经局部引流、抗感染、营养支持治疗后于2014-04-09好转出院。

2 误诊原因分析

（1）先入为主，过分依赖设备检查：患者既往有胆囊结石病史，上腹部CT检查后，临床医师仅考虑胆囊结石和长期应用阿司匹林可能造成消化道溃疡，未结合血常规对病情做进一步分析和判断。

（2）查体不全面，对妇科病缺乏认识：女性盆腔疾病开始腹痛常表现在病灶部位，一般疼痛部位偏低，疼痛可表现为隐痛、胀痛，腹部检查的特点是压痛范围广。临床医师对妇科疾病认识不足，遇到不典型病例，尤其是绝育后或未婚患者更易误诊。该患者为老年女性，入院时查体全腹压痛，而忽视了下腹部检查。

作者单位：264400山东省威海文登市立医院消化内科（曲云），264405山东省威海文登区张家产镇卫生院（毕建文），264400山东省威海文登市立医院彩超室（王淑芳）

（3）对病情缺乏动态观察：当腹痛原因不清楚时，未及时重复问诊、体检及完善相应检查，对疾病发生、发展、伴随症状以及有价值体征掌握不全面，为误诊主要原因。该患者入院时血压150/100mmHg，在未用降压药物的情况下逐渐下降至90/60mmHg；入院后出现多次腹泻可能为盆腔脓肿刺激肠蠕动造成，以上情况均未引起临床医师总够重视。

3 误诊预防

（1）加强临床思维能力培养，防止思维定式，具体情况，具体分析。面对腹痛患者，根据病史特点及体征，应想到消化系统、呼吸系统、心血管系统、泌尿生殖系统甚至神经系统疾病，不能单纯依赖设备检查，需结合检查结果综合分析，确定诊断。

（2）详细询问病史，包括既往史、掌握主要症状发生、发展、伴随症状及相互之间关系等特点，仔细体检，有针对性实施相应检查，提高诊断准确性。

（3）动态观察病情，腹痛早期明确诊断存在一定困难，需注意病情发展，应因病、因人而异，重复体检，及时完善检查。

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