新医改背景下我国医患关系紧张的原因及对策

李乐乐　张丹

1清华大学公共管理学院，北京，100084；2清华大学医院管理研究院，北京，100084

新医改背景下我国医患关系紧张的原因及对策

李乐乐1，2张丹2

1清华大学公共管理学院，北京，100084；2清华大学医院管理研究院，北京，100084

摘要近几年，随着我国医疗卫生体制的改革，医疗卫生领域的发展环境得到了很大的改善。但是医患关系并没有朝好的方向发展，医患矛盾越来越激烈。为了改善紧张的医患关系，构建和谐社会，本文利用诊断树的方法对医关系紧张的原因进行具体分析，并试图利用5个控制柄理论，从筹资、支付、组织、规制及行为这5个控制柄的角度提出改善医患关系的政策建议。

关键词医患关系；医疗卫生体制

近几年，我国进行的医疗卫生体制改革在改善医疗环境和就医条件等方面做出了积极的努力。但是由于诸多因素，出现了医患关系紧张、医疗纠纷增加、医疗纠纷升级为暴力事件的现象。由于医患关系不和谐，医生行医如履薄冰，医患双方诚信缺失，给社会稳定带来了较大影响[1]。在当前医患关系严峻的情况下，如何建立起良好的医患关系，培养医患之间的信任是需要迫切解决的问题。

1 我国医疗纠纷的现状及特点

1.1 数量逐年递增，参与人员众多

近年来，医患关系日益紧张，医患矛盾出现激化的趋势，医疗机构的外部环境也日益恶化。中国医师协会2013年发布的《医患关系调查报告》表明，74.29%的医师认为自己的合法权益得不到保护，47.35%的医师认为当前执业医师环境“较差”，还有13.28%的医师认为环境“十分恶劣”。我国平均每家医院发生医疗纠纷66起，发生患者打砸医院事件5.42起，打伤医师5人；单起医疗纠纷赔付额高达300万元，平均每起赔付额为10.81万元[2]。

1.2 表现形式激烈，目的利益化

患者家属普遍采取了“三不、一闹”的态度，即不鉴定、不尸检、不起诉、闹事。大多通过在医院公共场所停尸、纠缠围攻医护人员、围堵医院大门、拉横幅、设灵位烧纸、祭拜等方法，引来大量群众围观，大造社会影响，扰乱就医环境，从而给院方施加压力，以满足自身要求；而且目的利益化明显，当院方满足其经济要求后，立即停止“医闹”。

1.3 持续时间长，处置难度大

因现行医疗政策法规和现实解决能力之间存在的矛盾，院方不能满足患方所提要求，或问题难以及时解决，患方频繁闹访、上访，导致事件反复性较大，处置难度加大。医疗纠纷出现后，大多数患者家属有一定正当理由，情绪激动，对公安等部门的介入有抵触情绪，造成公安机关调查取证困难，问题处置难度大。一旦未得到及时处置，有的患方就会在互联网上以论坛发帖等形式发布信息，扩大影响。而网民因不了解真相，容易片面地相信发帖人所言而过激回应，有的甚至引起网络炒作，给处置工作带来被动[3]。

2 我国医患关系紧张的主要原因分析

在市场经济条件下，很多因素造成医患矛盾。本文从社会层面、医疗机构层面及患者层面，利用诊断树的方法分析法律、医疗体制、医疗技术水平、舆论界的误导等主要原因。

2.1 社会方面的原因

2.1.1 政府投入不足。政府对医院的投入不足致使医院过多地追求经济利益。目前医院运作经费仅有5%-7%来自国家，有的公立医院甚至更少，其他的就需要医生们通过多看病人来增加收入。为了生存，一些医院采取一切手段鼓励、刺激医生多看病人，医生奖金和业务量挂钩，在这种体制下，医生不可避免地要开大处方，过度检查、过度治疗[4]。

2.1.2 医疗保险体制不健全。根据世界卫生组织调查资料显示，许多西方国家由于有健全的全民医疗保险体制，全民参加医疗保险，绝大部分的医疗费用都由保险公司承担，不会由个人支付高额的医疗费，因而很少有医患冲突。而我国目前基本覆盖全民的城乡医疗保障还存在公平性、可及性及费用负担等二元结构失衡的现象，没有从根本上覆盖到全民的医疗卫生服务，满足城乡居民的医疗卫生需求。

2.2 医疗机构方面的原因

2.2.1 医院管理存在问题。部分医护人员对待患者的态度和服务水平亟待提高，比如医护人员对患者的问题不够耐心，不理解患者的痛苦，不认真对待患者[5]。同时部分医院在行风建设方面存在违规违纪的现象，如“红包”、药品回扣等问题，医疗卫生机构在行医过程中通过过度检查、过度用药、自立项目、分解项目多收费，通过开单提成等方式变相创收。

2.2.2 医患沟通存在障碍。很多纠纷是由于医患之间沟通不到位、双方存在误解引起的。如果医务人员对患者的处境感同身受，帮助患者选择既保证医疗质量又能够减少费用支出的治疗方法，患者必然会理解医务人员的难处。有统计表明，在已经发生的医疗纠纷中，由于医患沟通不够，医患关系不和谐导致的纠纷约占总量的2/3[6]。

2.3 患者方面的原因

2.3.1 患者申诉和维权渠道不畅通。现在医患矛盾之所以激烈，还在于患方找不到快捷有效的解决途径。目前，一旦出现医疗纠纷，主要解决方法有3种。第一种是双方协商解决，也就是我们平常所说的私了。第二种方式是卫生行政部门调解，但是由于卫生行政部门与医疗机构的特殊关系，使人们对其公正性表示怀疑。第三种解决方式就是诉讼，患方觉得这种方式费时、费力、成本高，结果难预料。因此，患方容易采取过激行为，使医患矛盾进一步升级，通过“医闹”迫使医院作出让步，息事宁人[7]。

2.3.2 部分患者医学知识缺乏。患者将就医行为简单理解为商品买卖行为，无视医疗工作是高技术、高风险和有诸多不确定因素的一项工作。有些患者对医疗期望值过高，认为是花钱看病就应该治愈，根本不听医生关于病情变化、发展的解释，产生不满情绪，在医院闹事。

3 对策

近年来，国家有关部门出台了一系列的政策来解决紧张的医患关系。2014年2月，国家卫生计生委出台了针对医疗卫生领域的《加强医疗卫生行风建设“九不准”》规定。这一规定明确禁止了开单提成、收受回扣、收受患者“红包”等行为，得到了社会各界广泛称赞。同时，医疗行业是一个高技术、高责任、高风险的行业，如何正确处理医患关系，维护医患双方的合法权益，促进社会的和谐稳定，是新形势下必须解决的客观问题[8]。

5个控制柄理论是公共政策分析最常用的一种有效的研究方法，最先适用于公共危机管理领域，但随着公共管理领域普及，开始应用于公共卫生政策领域。该理论从5个控制柄角度出发，能够提供给社会一种全新的认识社会政策的思维和视野。尤其是在现在医患关系高度紧张的危机时期，利用5个控制柄理论对改善医患关系提出政策建议，具有十分重要的意义。本文试图利用5个控制柄理论，从筹资、支付、组织、规制及行为这5个控制柄的角度提出改善医患关系的政策建议。

3.1 筹资：加大政府财政投入，建立健全医疗保障多元化投资机制

首先要加强政府的财政投入，尤其是政府财政要重点放在医院管理、医疗保障、医疗服务等人民群众急需改善的方面。对于重点领域、高风险、治愈性低的疾病进行重点保障，减少医生、患者及患者家庭的经济压力。同时要重点保障医护人员的合理性收入及工资水平，建立多方面的筹资渠道，实现社会与政府的合作共赢[9]。

此外，还要积极拓展资金渠道，建立资金共抓共建的医院、医师及病患三级机制，保障足够的经济来源。国家还要建立健全医疗保障机制，重点扶植和建设国家急需的学科领域，促进我国医疗水平和技术服务的进步，保障医院、医生与患者建立良好的三方医患关系。

3.2 支付：建立以绩效考核为主的质量激励，建立多元化支付激励机制

在医疗机构建立起以绩效考核为主的激励机制。在卫生部门中，经济激励是最重要的影响组织和个人行为的因素之一。对于医生，需要医疗卫生部门建立起合理的支付激励机制，保证医护人员的合理工资收入和正常的工作奖励，对于医护人员的绩效实行激励机制，实现公平与效率并重。同时，对于病患医药费实行大病支付补贴机制，尤其是针对很难治愈的疑难杂症，减轻患者的心理负担和经济负担。

医院也要严格控制医生各种服务的收费和支付标准及价格，防止乱开药等现象出现。国家还可以利用各种保险，对患者进行合理补贴。很多国家实行的按服务项目付费就是一种比较公平和体现效率的支付方式[10]。对于医患矛盾较少的医生，可以实行绩效奖励工资制，给予其合理的奖金，进行效率的激励。

3.3 组织：加强医疗机构内部管理，规范行业管理和法律监督

认真贯彻“九不准”规定，规范行业管理和加强法律监督则是保障。一方面，医院本身应改进绩效考核机制，集思广益，将现行的单纯以收入为导向的奖评办法进行修订，在根本上推动医疗卫生行风建设。另一方面，加强相关法律法规的普及和监管也尤为重要。凡是违反法律法规的医疗事件，都要依法依纪秉公处理，决不姑息迁就，营造良好的外部监管环境[11]。

对于医疗机构的建设必须形成一套具有激励机制的合理的内部管理体制，既要给予医护人员充分的工作自由空间，同时又要保证医护工作人员对于医疗服务质量的追求，保证患者基本的需求。此外还要形成良好的内部管理及监督机制，进一步改善医疗服务水平。要以社会效益为先，坚持公立医院的公益性，合理检查、合理用药、合理收费，深入开展“三好一满意”活动，根据医院自身的条件尽可能的为患者提供方便，提高患者的满意度。

3.4 规制：建立政府干预机制和医疗风险分担机制，为医生购买医疗责任险

严格执行医疗安全规章制度。各级医疗机构的医务人员要增强责任心，坚决杜绝危急患者生命的重大医疗安全事故的发生。要建立医疗安全责任追究制度，各省级卫生行政部门要立即部署开展对本地区医疗机构医疗安全工作的自查自纠。要从法律制度层面确定政府及相关部门的职责，为政府直接解决医患之间冲突提供法律依据。各级政府应制定医患纠纷预案，明确部门责任、确定处理程序、界定法律法规适用及条件。要把握好干预时机，适时介入，力争早期解决、妥善解决[12]。

规范投诉管理。各级卫生行政部门、医疗机构要做好投诉的管理，设立专门的部门处理患者的投诉，努力把矛盾纠纷化解在萌芽阶段。医疗机构和医务人员要注意对患者的人文关怀，健全医患的沟通渠道。医疗领域充满了医疗风险，在保证医护人员和病患利益的同时，我们要制定医疗风险责任保险制度来分担医疗行业所带来的巨大风险。同时国家要建立起合理的相关赔偿制度，解决医患关系中的经济赔偿问题，这是解决医患关系问题的关键。

3.5 行为：建立正常的宣传教育与适当的舆论引导机制，发挥第三方调解机构作用

积极贯彻落实卫生部关于推动“平安医院”创建的9点要求。开展教育宣传，做好舆论引导工作，是防范医患纠纷冲突的基础。良好的医德医风是卫生行业的立业之本，和谐的医患关系之源，医疗卫生行业必须首先从自身做起，发挥行业的优良传统，采取有力措施，加强医德医风建设。要通过多种途径的宣传，对病患及其家属讲清楚疾病的发生、发展、治疗及预后的一般规律，让患者认识到疾病的复杂性和目前医学科学的局限性，使患者有充分的心理准备。大力宣传法律法规知识，依法办事，努力让患者通过法律途径来维护自身的合法权益。同时，新闻媒体要从维护社会稳定的大局出发，合理引导，钝化矛盾[13]。

要做好宣传工作。积极与新闻单位沟通，引导群众理性对待可能发生医疗风险和医疗损害的纠纷，增进社会各界对医学和医疗工作的支持。第三方调解人员可以运用心理学、医学、法律知识和纠纷调解技巧对患方做工作，将纠纷从医院内转移到第三方进行处理，弱化冲突情势。医患纠纷人民调解委员会的建立为医患双方搭建了一座平等沟通、和谐对话的桥梁，提供了缓冲矛盾的平台，将医疗纠纷纳入到正确、及时、合理、合法解决的途径上来，避免了矛盾的激化。

参考文献

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Couses and Countermeasure on the Strained Doctor-patient Relationship under the Background of New Healthcare Reform

Li Lele et al

SchoolofPublicAdministration,TsinghuaUniversity,Beijing, 100084

AbstractIn recent years, with the continuous reform of China's health care system, medical and health field much progress has been in the development of the environment. But the doctor-patient relationship is not toward the good direction in the development; development of doctor-patient contradiction is more and more intense. In order to improve the tension of doctor-patient relationship, building a harmonious society, this paper dealed with the method of diagnosis tree medical carry out specific analysis on the cause of the tension, and tried to use the theory of the five control handle, from financing, payment, organization, regulation and behavior of the five control handle to put forward policy suggestions to improve the doctor-patient relationship.

Key WordsDoctor-patient Relationship; Medical and Health System

(收稿日期2014-10-11;编辑程欣)

中图分类号R197.323.4

文献标识码A

DOI：10.13723/j.yxysh.2015.06.004