模拟法庭中医学与法学融合式教学法探索*

陈颖 官丽娜 李晓堰 邓虹

◆医药卫生法学教育与人才培养

模拟法庭中医学与法学融合式教学法探索*

陈颖 官丽娜 李晓堰 邓虹

为打破医学和法学教育割裂的局面，培养医学院校大学生法律素养，在传统理论教学之外应加强医学与法学的融合式教学法的适用。本文以一起医疗损害案件模拟法庭教学的设计和过程为例，阐明医学与法学融合式教学的理念和实施细则，以期加强医事法学实践教学的开展，使广大医学生和法学生受益。

案例教学；医学与法学；融合式教学；模拟法庭

一、教学理念

“医学与法学融合式教学法”是以医疗损害案件为教学素、以模拟法庭为教学形式、以医学和法学专业学生分组及角色扮演为人员组合、以背景知识讲解为升华，以实务专家的点评为延伸的一种教学方法。该教学法是相对于传统的学科封闭、课程分块、教学方法单一、师生分立的教学模式而提出来的，它注重不同学科之间（尤其是自然科学和人文社会科学之间）、相关课程之间、不同教学方法之间以及师生之间互动的一种大融合。

医疗损害案件不仅涉及复杂的医学专业知识，而且涉及公共卫生政策以及社会伦理道德，是医疗纠纷案件中最为棘手的案件，需要综合运用临床医学、法医鉴定学和医事法学等多学科知识，才能成功地解决该类案件。

医学与法学融合式教学法，是一种在综合性医科大学的临床医学、法医学和医事法学专业的《医疗纠纷预防与处理》课程中，以医疗损害具体案件为教学素材（情景模拟式），采用分组形式进行角色扮演（临床医学组——负责医疗质量与安全评析，法医组——负责医疗损害技术鉴定，法官组与律师组——负责医疗损害的调解、诉讼和赔偿），以医疗损害的发生、鉴定、调解、诉讼、赔偿过程为环节来设计问题，由不同小组参与讨论并提出解决方案，由医学专家、法医专家和法律专家来对学生的方案和表现给予评价的教学法。该教学法是对临床医学、法医鉴定学和医事法学三大学科知识进行融合讲授，是CBL、TBL和PBL三大教学法的融合，是学生主动学习、合作式学习和教师指导性学习的融合，更是理论学习与医学诊疗实践、医疗纠纷法治解决实践的融合。

二、教学目的

（一）寻求医科大学法治教育“特色”的突破口

对于临床医学生而言，医学法律是“抽象的概念、繁杂的法条和深奥的法理”。对于法学学生而言，医学知识是靠背诵记忆的知识点，法学学生往往不能从具体个案中查找出医方在医疗过程中违反诊疗常规或处置不当侵害患者合法权益的行为，也不能提出完善临床风险的防范措施。对于法医学学生而言，其在今后工作中提供的死因鉴定、伤情鉴定是法院审理医疗损害案件的重要证据，但其却不知道如何出庭质证，使其鉴定文书被法官所采信。因此，只有通过关于医疗纠纷预防与处理的全校性选修课或者法学专业特色课的具体案例实务操作，来打破临床医学、法医学与医事法学在处理医疗损害案件时遇到的知识和经验的割裂，案件的不同当事方才能够熟悉医疗损害中所涉及的医学、法医学、法学背景知识，才能找到预防与解决医疗损害的最佳方案。通过医学解决法律问题，通过法律规范医学行为，对于医学生和法学生都是十分重要的。

（二）寻求医科大学法治教育“特色”的实现途径

学分制下的人才培养方案是旨在构建全面培养学生思想道德与职业素质、知识和技能的课程体系，体现专业教育、德育为先、学思结合、知行统一和因材施教的教育理念。学分制下的法治教育要将更多的课堂和课余时间留给学生，加强其自主学习能力和实践创新能力。因此，要改变传统医疗损害案例教学中，教师完全扮演案情介绍者、案例分析者和答案公布者的课堂主角的状况，将TBL和PBL教学法运用于现实医疗损害案件的解决中，让学生在自主式、参与式、开放式和模拟化的学习状态中激发学习兴趣，巩固和延伸所学的医学与法律知识，并在个案中将两者有机结合。医疗损害案件融合式教学不仅是一种自主式、开放式、职业式的教学方法，而且还具有系统性、综合性和趣味性，它将“课程教学和学术研究”“理论知识和实践技能”“课堂学习和课外拓展”相结合的教育理念融于广大医学生的医疗纠纷防范和处理能力的教育培养之中。

三、教学设计

（一）教师选取教学案例

案例选取一般基于“真实案例、常见多发纠纷类型和法律关系不复杂”的指导思想。我们以一次教学活动为例：基本案情是患者王某某于2008年12月16日与原告倪某在云山县人民政府登记结婚。王某某分别于2006年10月11日和2009年11月17日进行过剖宫产；2012年10月26日在县人民医院进行第三次剖宫产，成功分娩下一活男婴，随后因大出血行子宫切除手术后经抢救无效死亡。王某某死亡后没有做尸检。

（二）学生自行分组

案例教学分为：当事人组，由法学学生扮演；鉴定人组，由法医学学生扮演；审判组，由法学学生扮演，其中人民陪审员由临床医学学生扮演。

（三）学生进行证据收集、制作和文书写作

证据收集和制作包括：病历资料、手术同意书、医疗费用单据、医学教科书、医学文献等。根据角色分工，分别撰写了民事起诉状、民事答辩状、原告代理词、被告代理词、法医临床鉴定意见书、民事判决书等。教师在这一过程中对学生进行指导。

（四）教师对教学知识点的介绍

教师在教学过程中要对案例涉及的知识点进行介绍，以便于观摩学生更好地理解案例。知识点主要涉及：临床医学知识普及（疾病诊断、手术、用药、护理等）；医疗损害发生过程的医疗质量与安全（医疗核心制度）；侵权责任法的相关规定和民事诉讼制度。

四、教学开展

（一）教学开场

首先，由教师介绍本次教学的基本方法——模拟法庭。然后，由教师提出在法庭调查阶段学生所要思考的问题：其一，法庭调查要解决什么问题？其二，什么是民事起诉状及其包括哪些内容？其三，什么是民事答辩状？它包括哪些内容？其四，举证、质证如何进行？其五，为什么要鉴定人出庭作证？

（二）法庭调查阶段

1.教师介绍背景知识。

内容包括：其一，法庭调查目的是展示证据、调查案件事实；其二，法庭调查顺序；其三，原告起诉状撰写内容和要求；其四，被告民事答辩状撰写内容和要求；其五，质证围绕证据的“三性”——真实性、关联性、合法性——展开。

2.原告组宣读民事起诉状要点。

宣读的起诉状要点包括：其一，患者王某某与县人民医院具有医疗服务合同关系。其二，医院对王某某进行剖腹产手术，胎儿顺利产出，但产妇术后大出血，院方又行子宫切除手术，产妇最终死亡。其三，县人民医院手术准备不充分、告知不全面、抢救不及时，存在严重过错，造成了患者死亡的后果。根据《侵权责任法》的规定，县人民医院构成了医疗损害责任。其四，请求法院判令被告赔偿原告损失，共计315524元人民币。

3.被告组宣读被告民事答辩状要点。

内容包括：其一，被告诊断正确，处置及时，符合医学规范，履行了合理的注意义务。其二，患者死亡结果的出现是现有医学技术无法避免的。其三，被告为患者做手术时，依法履行了告知义务并取得了患方知情同意。其四，依照《侵权责任法》，应由原告承担举证责任，证明被告存在过错以及过错与后果之间存在因果关系；但原告在起诉中并没有举证。

4.原、被告双方举证。

原告方的举证责任有：其一，病历、交费单、挂号单等诊疗凭证，用以证明医疗服务合同关系的存在。其二，死亡证明书、诊断证明书、病历记录等，用以证明损害结果的存在。其三，医疗损害鉴定或专家证人意见，用以证明医方存在过错以及过错与损害后果之间存在因果关系。其四，身份证明和赔偿数额的计算依据。

被告方的举证责任有：其一，事业单位法人证书、母婴保健技术服务执业许可证、医师和护理人员执业证书、母婴保健技术考核合格证书等，用以证明医方资质。其二，知情同意书、授权委托书等，用以证明医方履行了告知义务。其三，病历、鉴定意见书、诊疗常规、医学教科书、医学专著和文献，用以证明医方诊疗过程没有医疗过错或者患方存在一定的过错。其四，患方赔偿项目和数额错误之处。

5.原、被告双方质证。

原告质证的要点：其一，病例中王某某的产科住院病历与知情同意书上的签名不一致；其二，实施剖腹产医生李某的资质问题；其三，对医疗过错鉴定意见书的内容质疑，请求鉴定人出庭接受询问。

被告质证要点：其一，原告提供的在另外两家县医院的病历显示患者做过两次剖腹产，而患者在自诉中只说做过一次。其二，被扶养人生活费的计算依据是什么？没有证据证明患者父母丧失了劳动能力又无其他生活来源。

6.法庭对本案争议焦点进行归纳。

本案焦点主要有三点：其一，被告县人民医院对患者王某某在该医院就诊治疗的全部医疗行为是否存在医疗过错，过错程度如何？其二，被告县人民医院与患者王某某死亡之间有无因果关系？其三，被告是否应当承担赔偿责任？如应当，则根据什么标准赔偿？

（三）鉴定人出庭接受询问阶段

1.教师介绍背景知识。

“医疗损害过错司法鉴定”是指人民法院在审理医疗损害赔偿民事诉讼案件中，依职权或应一方当事人的请求，委托具有专门知识的人对医方有无医疗过错以及医疗损害结果与医疗过错之间有无因果关系等专门性问题进行分析、判断并提供鉴定意见的活动。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第七十八条规定，当事人对鉴定意见有异议或者人民法院认为鉴定人有必要出庭的，鉴定人应当出庭作证。经人民法院通知，鉴定人拒不出庭作证的，鉴定意见不得作为认定事实的根据；支付鉴定费用的当事人可以要求返还鉴定费用。第七十九条规定，当事人可以申请人民法院通知有专门知识的人出庭，就鉴定人作出的鉴定意见或者专业问题提出意见。

2.原告代理人和法庭询问鉴定人。

（1）医疗过错鉴定机构及鉴定人是否具备相应的资质？

鉴定人提供XX司法鉴定中心司法鉴定许可证复印件，用以证明机构合法、符合鉴定业务范围和许可证有效期限。XX司法鉴定中心司法鉴定执业证复印件，用以证明所有在鉴定意见书上签名的人的资质，特别是其执业类别是否存在超范围执业。

（2）产前诊断为中央型前置胎盘，临床处理规范是什么？

鉴定人提供了诊疗规范的金标准——人民卫生出版社出版的《妇产科学》（第八版），该书写明，“完全性前置胎盘，持续大量阴道流血，胎龄达36周以上……具有剖腹产指征”。

（3）胎盘植入在剖腹产手术前是否能够诊断出来？

“胎盘植入”是指胎盘绒毛穿入宫壁肌层。胎盘植入是产科严重的并发症，可导致患者大出血、休克、子宫穿孔，继发感染，甚至死亡。根据中华医学会《胎盘植入诊治指南（2015）》，胎盘植入诊断主要依据：高危因素；症状、体征；辅助检查。在高危因素中，胎盘植入发生率与剖宫产次数以及是否合并前置胎盘相关：有剖宫产史且伴有前置胎盘患者，其胎盘植入发生率远比有剖宫产史但不合并前置胎盘者高。胎盘植入的临床表现及体征：发生于子宫体部胎盘植入患者产前常无明显临床表现，但由于胎盘植入多合并前置胎盘，因此常见症状是产前反复、无痛性阴道流血。

超声检查是判断胎盘位置、预测胎盘植入最常用的方法。其预测胎盘植入敏感性为83%,特异性为95%，但最终确诊要靠病理学诊断。影响B超敏感性的因素有：胎儿遮挡，后方胎盘有时就不可能全部看到；随胎儿孕周增大，胎儿骨骼发育越发成熟，在超声下，骨骼造成的声影更会遮挡后方胎盘的观察；B超机器的分辨率、B超医生的个人技术水平等。

在本案中，患者王某某入院后，B超诊断其为中央型性前置胎盘，且有多次孕产史，分娩前阴道多次流血，为胎盘植入高危人群。医生在诊断中没有充分考虑到胎盘植入的可能性和危险性，对王某某其产后严重出血的估计不足。

（4）剖腹产手术中发现胎盘植入的临床处理规范是什么？

根据中华医学会《胎盘植入诊治指南（2015）》，胎盘植入最终确诊需要根据手术中所见或术后病理学诊断。胎盘植入的临床表现及体征之一是，胎儿娩出后超过30分钟，胎盘仍不能自行剥离，伴或不伴阴道出血，行徒手取胎盘时剥离困难或发现胎盘与子宫肌壁粘连紧密无缝隙。

鉴定人认为，在本案中，患者王某某的手术记录显示：术中见胎盘覆盖于子宫颈内口，迅速取出胎盘，可见胎盘组织部分植入子宫下段前壁肌层，手取困难，出血迅猛。术后诊断为：胎盘前置。对王某某的最后诊断也印证了医方存在术前评估不到位、准备不充分的过错。

根据中华医学会《胎盘植入诊治指南（2015）》，血管阻断术、子宫压迫缝合术和宫腔填塞等是防治产后出血的辅助方法。子宫切除已成为治疗胎盘植入患者合并产后出血的主要措施。当患者有下列情况时应行子宫切除术：其一，产前或产时子宫大量出血，保守治疗效果差；其二，保守治疗过程中出现严重出血及感染；其三，子宫破裂修补困难；其四，其他因素需行切除子宫。鉴定人认为，医方在患者王某某大出血时及时使用缩宫素和宫腔纱布填塞，并在出血仍不止的情况下结扎了子宫动脉上行支，是符合临床诊疗规范的。

（5）医方行子宫切除术的时机是否迟延，从而导致患者最终死亡？

病历显示：14∶19分以LOT助娩一活男婴；胎儿取出后，血窦开放，大量出血，血压即骤降至55/ 34mmHg；15∶35患者就诉气促，胸闷；16∶05患者血压、血氧饱和度测不出，医方切下子宫的时间为16∶30。

鉴定人认为，患者前期大量出血，短时间内得不到有效循环血量的补充（医方备血不足），阻断出血源的前期处理又无明显效果时，医生没有立即行子宫切除术，而是等到患者已进入了低血容量性休克失代偿期(该期机体已存在凝血功能障碍DIC以及多器官功能障碍)，才行切除手术，手术时机已晚（此时机体的器质性损害已不可逆转），导致患者最终死亡。

（6）医疗过错参与度认定为10%～20%的依据是什么？

“医疗过错行为与损害后果相关度（参与度）”是指医疗过错行为在损害后果中原因力的大小，是法庭判定医疗机构责任程度的重要依据。

参照《法医学》（全国普通高等教育临床医学专业规划教材，2012年1月出版）关于医疗过错行为与损害后果相关度（参与度）判定的相关描述，“医疗行为属于诱发因素”意味着患者自身的疾病或其他原因是造成死亡或者功能障碍的主要因素，而医疗过错是患者自身疾病的诱发因素者促发因素。

鉴定人认为，医方在胎儿娩出后大出血危急状况发生时已根据当时具有的条件不断地进行积极的抢救，但王某某病程发展非常迅速，加之县级医院医疗水平和技术有限，在当时病情危急的情况下也不符合转送上级医院的条件，最终导致王某某死亡结果无法逆转。虽然县人民医院对王某某提供的诊疗行为存在评估不到位、准备不足、手术时机不当等过错，但在王某某的死亡后果中，其本身疾病凶险程度占主要因素；故县人民医院过错行为与王某某死亡后果的参与度（原因力），鉴定人建议为10%～20%。

（四）法庭辩论阶段

1.教师介绍背景知识。

“法庭辩论”是指在人民法院的主持下，当事人双方对如何认定事实和适用法律发表意见，并否认和驳斥对方意见的诉讼活动。

一般而言，在医疗损害案件法庭辩论中，原、被告双方主要围绕以下要点展开：其一，原、被告双方是否存在医疗法律关系；其二，本案适用什么法律；其三，被告是否存在伪造、篡改病历资料的情形；其四，被告是否履行了告知义务；其五，被告是否履行了合理的注意义务；其六，被告是否存在技术失误、措施不当的情形；其七，被告是否存在过度诊疗；其八，原告主张的赔偿项目和数额是否合法有据。

2.原、被告双方法庭辩论意见。

原、告方法庭辩论意见的要点包括：其一，医方的过错之一在于产前检查中没有对中央前置型胎盘可能存在的胎盘植入情况予以预判，致使术前对疾病的风险及出血量评估不足，在患者短时间内大量出血时，备血量不足。其二，医方的过错之二在于，患者在短期内大量失血，又得不到足够的补充血量，医方应及时切除子宫；但医方切除时机过晚，导致患者休克，发生DIC，引发多器官衰竭死亡。

被告方法庭辩论意见的要点包括：其一，医方诊疗行为均符合医学诊疗规范，并无任何过错。医方已诊断出中央前置型胎盘，而胎盘植入要术中才能确诊。医方在采取辅助性止血方法后，要观察其效果，而不是只要大出血就立即切除子宫，就算切除也要和患者家属沟通，所以不存在延误时机；其二，王某某的死亡完全是本身体质特殊及疾病危险性造成的意外。患者多次剖宫产，腹腔解剖结构不清，急性大出血时手术视野受到影响，对出血源的判断及止血操作、子宫切除也造成了一定困难；其三，王某某隐瞒了一次剖宫产史，客观上导致医方对手术估计不足，术前准备不充分；其四，医方履行了告知义务，并取得了患方的知情同意；其五，医方为县级医院，没有血库，其备血根本不能满足患者用血的需要。其六，在赔偿项目中，死者生前抚养人生活费必须满足以下条件：“死者生前抚养人”必须是丧失劳动能力又没有其他生活来源的成年近亲属。王某某的父母不符合“死者生前抚养人”的条件，且其有三个子女，所以原告主张的这项赔偿根本不存在。

（五）法院判决

1.医疗过错责任认定。

患者自身存在过错，且患者自身疾病是造成死亡的主要因素。医院存在术前没有完全尽到应尽之问诊义务，术前评估不到位，准备不充分，事故发生后处置不当等过错。法庭根据司法鉴定意见书的建议，判定由被告医院承担20%的赔偿责任。

2.赔偿项目。

（1）死亡赔偿金：王某某为农村人口，死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度农村居民人均纯收入为计算标准，计算年限为20年，即：6141元×20年=122820元。

（2）被扶养人生活费：原告方没有提供王某某父母丧失劳动能力需要抚养的证明，王某某父母的被扶养人生活费不予支持。王某某之子倪某某，系农村居民户，其被扶养人生活费应以受诉法院所在地上一年度农村居民人均全年消费性支出为标准进行计算，即：4744元×18年÷2（两个抚养人）＝42696元。

（3）精神抚慰金：20000元。

综上，原告的死亡赔偿金122820元、被扶养人生活费42696元、精神抚慰金20000元，合计185516元，被告县人民医院应承担20%，即：185516元× 20%=37103.2元。

（六）课堂思考提示和课后推荐阅读

在这一环节，教师要对医学生进行产科风险意识的教育。本案带给我们最大的启示是：产科医生对“高危因素”的及早认知和充分准备是防止此类纠纷发生的关键。

第一，基层医疗机构应评估本院的抢救条件和技术能力能否胜任。如果对预料可能发生的紧急情况没有把握，就应及早转诊。

第二，对于胎盘前置和有胎盘粘连-植入风险的病例，要有充分的备血。

第三，对传统手术方式和治疗方法的改进。举两个例子：一是胎儿娩出后立即进行手剥胎盘的传统手术方式与在加强子宫收缩后行分段钳夹粘连部后剥离胎盘的处理方式（推荐文献：杨孜.剖宫产术中术后大出血的防范和处理[J].中国实用妇科与产科杂志,2008,24(10)∶739）。二是凶险性前置胎盘的难治性产后出血及高子宫切除率一直是产科亟待解决的问题，采用围术期综合手术治疗方法，即剖宫产术前行双侧输尿管及子宫动脉置管，胎儿娩出后即刻行双侧子宫动脉栓塞术处理凶险性前置胎盘取得了满意的疗效（推荐文献：孙丽洲等.阴道分娩及剖宫产产后出血预警及防范[J].中国实用妇科与产科杂志, 2014,30(4)：262）。

（七）专家点评和观摩学生提问互动

教学活动结束后，由观摩教学的专家发表评论。邀请的专家为司法鉴定人、法官、律师、临床医生，优先考虑我校毕业生。他们的点评既是最好的实践经验，又是最佳的学习激励。

（八）教学评价

课程结束后，通过《学生评价体系表》和《任课教师评价体系表》，对教学活动进行效果评价。

李天颖.医学高等院校开展模拟法庭教学改革的探索与实践[J].中国高等医学教育，2012（8）：58.

田洪鋆.模拟法庭教学的课程内容设计——以吉林大学法学院的实践为例[J].中国大学教学,2014（10）：68.

杨自根.诊所法律教育与模拟法庭在医事法学专业实践教学中的融合设计[J].医学与法学.2013（5）：59.

（责任编辑：王林智）

Probe into Teaching M ethod Integrating M edicine w ith Jurisprudence in M oot Court

Chen Ying Guan Lina Li Xiaoyan Deng Hong

To break the fragmented situation ofmedicine and law education,cultivate medical college stu-dents'legal literacy,the application of the teaching method integrating medicine with jurisprudence should be strengthened besides the traditional theory teaching.Takingmoot court teaching design and process of amedical damage case as an example,this paper illustrated the ideas and detailed implementation rules of the teaching method integratingmedicine with jurisprudence,expecting to strengthen the practice teaching in medical law,and benefitmedical students and law students.

case teaching;medicine and jurisprudence;integrated teachingmethod;moot court

本文系昆明医科大学2012年校级教研教改课题“医疗损害案例教学中临床医学、法医学与医事法学融合式教学法探索”（项目编号：2012JY42）和云南省教育研究学术工作站之培育站——昆明医科大学“医学课程全面质量管理研究工作站”的阶段性研究成果。

陈颖，昆明医科大学副教授，主要研究方向为医事法学。官丽娜，昆明医科大学讲师，主要研究方向为医事法学。李晓堰，昆明医科大学讲师，主要研究方向为医事法学。邓虹，本文通讯作者，昆明医科大学教授，主要研究方向为医事法学。