前置胎盘胎盘植入研究进展

池一婵，隗伏冰(综述)，唐　莉(审校)

(东莞市妇幼保健院妇科，广东 东莞 523000)



前置胎盘胎盘植入研究进展

池一婵△，隗伏冰※(综述)，唐莉(审校)

(东莞市妇幼保健院妇科，广东 东莞 523000)

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.05.028

孕28周后,如果胎盘附着于子宫下端且位置低于先露部称为前置胎盘；上述情况如果发生在孕28周前，称为胎盘前置状态。根据相关研究显示，胎盘植入是指胎盘绒毛侵入子宫肌层，可以引起严重的产后出血，致失血性休克[1]。当胎盘种植穿透子宫肌层达子宫浆膜甚至达膀胱或直肠时称穿透性胎盘植入[2]。文献报道，临床常以超声图像表现进行分型。①完全型前置胎盘：胎盘完全覆盖宫颈内口；②部分型前置胎盘：胎盘边缘部分覆盖宫颈内口；③边缘型前置胎盘：胎盘边缘达宫颈内口的边缘，但未覆盖宫颈内口；④低置胎盘：胎盘边缘距子宫颈内口的距离<20 mm，而未达到子宫颈内口[3]。前置胎盘的程度可随妊娠及产程的进展而发生变化[4]。现就前置胎盘胎盘植入的研究进展予以综述。

1前置胎盘的病因及对母儿的影响

前置胎盘的病因有剖宫产、刮宫次数多、宫腔手术史、盆腔炎史、月经不调史及吸烟、吸食毒品等。根据相关的研究表明，1次剖宫产术后发生胎盘植入的概率为1/50，2次剖宫术后概率上升为1/6，3次手术后为1/4[5]；高龄孕妇发生前置胎盘的危险性是年轻孕妇的3.301倍；以上因素对子宫内膜和肌层均有损伤，致使内膜出现萎缩，影响孕妇怀孕时内膜的增长，致使子宫蜕膜血管生长缺陷，从而导致绒毛侵入肌层[6]。前置胎盘可以导致孕妇产后出血，如果孕妇产前失血性贫血得不到很好的纠正，很容易让患者进入休克状态[7]。此外，大出血很容易导致孕妇产后患上席汉氏综合征[8]。范玲和黄醒华[9]研究显示，胎盘植入可导致产妇出现难以控制的大出血；多次的手术操作可导致产褥感染，甚至盆腔炎、粘连性腹膜炎；大出血休克可影响肾功能，反复输血可导致血缘性肝炎；严重时可导致羊水栓塞和空气栓塞；并可引起泌尿系统和肠道严重损伤等并发症。杨敏[10]研究显示，凶险型前置胎盘是导致产后出血的主要原因之一，且其出血迅猛、量大,平均出血量可达3000～5000 mL,已经成为剖宫产术中子宫切除的主要原因。前置胎盘、胎盘植入以及产前出血常导致胎盘纤维化、老化，造成胎儿宫内发生慢性缺氧等致使胎儿出现宫内窘迫、发育迟缓，医源性早产，甚至新生儿窒息死亡[11]。

2前置胎盘的临床表现及诊断

2.1临床表现随着妊娠期的进展，子宫下段逐渐伸展，宫颈内口受牵拉后导致宫颈管缩短；孕晚期规律的宫缩使宫颈管消失成为软产道的一部分，而子宫下段和宫颈内口的胎盘前置组织不能相应地伸展而与附着处分离，致使血窦受牵拉破裂而出血，典型表现为无诱因、无痛性反复阴道出血[12]。患者的体征与出血量相关，大量出血呈现面色苍白、脉搏增快且微弱、血压下降等休克表现；而腹部检查显示，子宫软、无压痛且大小与孕周相符；完全性前置胎盘胎先露多高浮，常伴发胎位异常，出血量多时可致胎儿缺氧甚至胎死宫内；当前置胎盘附着于子宫前壁时，于耻骨联合上方可闻及胎盘杂音[13]。

2.2诊断在前置胎盘的诊断过程中，除了通过观察临床表现来诊断，还可以结合超声、磁共振成像和检验学技术。孕前可以通过子宫输卵管造影发现子宫前壁瘢痕处有向外突的小窝；经阴道超声可发现裂隙处有微量液体[14]。典型彩色超声胎盘植入声像显示，广泛胎盘实质内腔隙血流；病灶胎盘实质内腔隙流；膀胱子宫浆膜交界面出现过多血管；胎盘基底可见明显静脉丛；胎盘基底血流信号消失[15]。胎盘植入磁共振成像显示，子宫体积不同程度增大；子宫肌层内层结合带完整性被破坏，局部模糊、中断[16]。子宫内见混杂信号团块影，孕龄短的胎盘表现为单纯的团块状结构，孕龄长的胎盘具有特征性的叶状、结节状结构[17]。以子宫肌层为对照，T1加权像病灶表现为等低信号，与宫壁分界欠清，此时可采取谨慎的保守治疗；T2加权像表现为混杂的明显高信号，内可见条状及点状低信号，病灶突入肌层，肌层局部明显变薄，则通常须行子宫切除术[18]。增强扫描病灶呈不均匀明显强化，类似“花瓣”样，边缘呈较高信号而中央呈稍低信号，其强化程度基本等同于子宫肌层，坏死区无强化，有时表现为“裂隙”状[19]。发生胎盘穿通时，胎盘与邻近组织器官分界模糊，此时宜行大范围的子宫切除术。董巨浪和黄浩[20]的研究显示，孕妇血清甲胎球蛋白检测可作为筛查手段，但其他疾病(如胎儿畸形、胎盘内出血)也可引起血清甲胎球蛋白升高，所以其特异性不高。还可以采用其他实验室检查，如血清肌酸激酶检测，可检测孕母血清中胎儿血红蛋白γ链信使RNA水平、细胞DNA及胎盘信使RNA水平[21]；妊娠中期孕妇血清游离人绒毛膜促性腺激素升高，特别是升高2.5倍以上者，需提高警惕。

3前置胎盘的处理

抑制宫缩、止血、纠正贫血和预防感染是前置胎盘处理的基本原则。妊娠<34周，应促胎肺成熟，绝对卧床休息，禁止性生活，进行阴道检查和肛查，密切观察阴道出血量，并定时间断吸氧，加强对胎儿的监测，纠正缺氧，必要时予以镇静和止血治疗，有早产风险的孕妇可酌情给予宫缩抑制剂；35周后，宫缩频发，出血的机会增加，可选择恰当的时机终止妊娠；36周后可择期终止妊娠，母儿情况好的可至36周以上自然临产[13]。当胎盘植入范围小、植入深度浅、植入部位未在宫底且出血量少时，可采取植入灶局部切除缝合术[22]。止血带环扎子宫下段病灶切除法处理剖宫产术中出现的胎盘植入，疗效满意[23]。B-Lynch缝合术和宫内气囊是保守治疗的方法，但两者同时使用可造成子宫下段和子宫颈缺血，很有可能使子宫坏死[24]。Cho缝合术的止血原理是通过缝合使子宫前后壁尽量接近直至宫腔不留下空隙而达到压迫止血目的[25]。子宫动脉栓塞术有利于血栓形成，使出血部位血管闭塞，迅速阻断胎盘与子宫间的血流交换，造成胎盘组织急骤缺血坏死，并与子宫壁分离；前置胎盘附着子宫下段，尤其中央性前置胎盘完全覆盖在子宫下段和宫颈内口，由于下段的肌层薄弱，收缩力差，常发生产后出血，多难以控制；结扎子宫动脉上行支和采用Seldinger技术行双侧子宫动脉栓塞化疗术对防治前置胎盘剖宫产大出血效果良好[26]。Shih等[27]研究表明，对于胎盘植入和宫颈妊娠大出血的产妇，结扎髂内动脉疗效良好。程贤鹦等[28]的研究指出，术前使用药物治疗以抑制滋养细胞增长，使绒毛变性坏死，便于残留组织的清除；对胎盘植入较浅、局部弥散渗血者可采用宫腔纱条填塞联合米索前列醇治疗，但要掌握填塞要点；而宫腔镜电切治疗适用于经过反复清宫、药物保守等治疗均未彻底的胎盘植入患者；当产妇年轻、有妊娠要求、拒绝子宫切除术时，可选择保守手术；当手术条件不适合进行子宫切除术时，留置胎盘于原位可能是最佳选择；保守的方法对于胎盘原位留置可产生术后并发症(如出血、弥散性血管内凝血、保留胎盘感染和脓毒症)需引起重视，必须要根据孕妇和胎儿的实际情况，结合实际的技术和设备，尊重患者意愿，向相关人员交代清楚情况做出最符合患者的治疗方案。Akar等[29]的研究显示，在凶险性前置胎盘病例中，产前产后出血量>2000 mL者占66%，>5000 mL者占15%，>10 000 mL者占6.5%；约90%的患者术中出血>3000 mL，10%的患者出血>10 000 mL，55%的产妇需要输血，且21%的病例输血量超过5 U红细胞；当出血量>3000 mL，仍无法控制且出现弥散性血管内凝血时，需考虑子宫切除手术。如果大出血的原因是羊水栓塞，子宫切除术是挽救产妇生命的关键。

4前置胎盘的预防

对于前置胎盘的处理关键是预防。有研究显示，要积极开展计划生育，减少流产次数，减少胎盘前置、粘连和植入的发生；同时避免妊娠年龄>35岁；孕前应进行全面检查，重度宫颈糜烂应予以治疗；如有凝血功能障碍及相关疾病，尽早治疗；推广避孕，避免多产；加强孕期营养指导，避免产妇体质量增长过快及胎儿过大；对有剖宫产史的患者，再次妊娠必须明确胎盘位置，并排除有无胎盘植入[10]。孕期及早筛查高危孕妇，加强对高危孕妇的管理，必要时及早终止妊娠，及时纠正贫血[30]。妊娠中期胎盘前置状态的诊断取决于孕周、胎盘边缘与宫颈内口的关系，随访主要通过超声检查进行。

5小结

合理预测前置胎盘对有大出血高风险患者做好充分产前、术前准备具有重要意义。前置胎盘胎盘植入是产前出血的重要原因和围生期子宫切除的主要原因。防治方法的选择要结合患者的年龄、有无生育要求、胎盘植入情况及出血量多少综合评定。有胎盘植入高危因素的患者，要警惕凶险型前置胎盘的可能，全面评估患者病情，制订合理预防、诊治方案，尽量保守治疗、适时子宫切除，以降低孕产妇并发症、病死率及子宫切除率，改善围生儿结局。

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摘要：前置胎盘是常见的妊娠晚期出血性疾病，可危及母儿生命。胎盘植入与前置胎盘、剖宫产史等因素高度相关。出血多且采取保守治疗无效时应及时行子宫切除术。对于凶险性前置胎盘要引起高度重视，切实做好术前准备、术中有效处理，以减少出血量及子宫切除率。该文就前置胎盘胎盘植入病因、对母儿影响、临床表现及诊断、治疗、预防等方面的研究进展予以综述。

关键词：前置胎盘；胎盘植入；诊断；治疗；预防

Research Progress on the Placenta Accrete of Placenta PreviaCHIYi-chan,YUFu-bing,TANGLi.(DepartmentofGynaecology,DongguanMaternalandChildCareServiceCentre，Dongguan523000，China)

Abstract:Placenta previa is one of the most common hemorrhagic diseases in late trimester of preganancy,it may threaten the maternal and fetal life.Placenta accrete is associated with previous cesarean section and placenta previa,hysterectomy would be performed if massive bleeding could not be alleviated with conservative treatment.Dangerous type of placenta previa should be paid a lot of attention,in order to make necessary preoperative preparation and conduct effective intraoperative treatment to control massive bleeding and hysterectomy rate.Here is to make a review of the research progress on the pathogenesis,impact on mothers and infants,clinical manifestations,diagnosis,treatment,and prevention of placenta previa.

Key words:Placenta previa; Placenta accrete; Diagnosis; Treatment;Prevention

收稿日期：2014-04-09修回日期：2014-08-27编辑：郑雪

中图分类号：R271.9; R71

文献标识码：A

文章编号：1006-2084(2015)05-0843-03